【正文】 左肺明顯。心影未見異常。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。胸腔內(nèi)未見積液。胸部肺結(jié)核右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變影。鼻咽癌鼻咽部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，右側(cè)見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見明顯異常。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，各腦室、溝、裂、池?cái)U(kuò)大及加深，中線結(jié)構(gòu)居中，余無(wú)殊。腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。意見：雙側(cè)腎、腎上腺CT掃描未見異常。意見：盆腔 CT掃描未見異常。意見：盆腔 CT掃描未見異常。增強(qiáng)后前列腺?gòu)?qiáng)化均勻。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：L3S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描平掃各層顯示L3/4L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根未見受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。意見：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見異常胸部CT掃描平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無(wú)異常，肺實(shí)質(zhì)未見滲出或占位性病變。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無(wú)增厚。意見：垂體CT掃描未見異常。正常CT報(bào)告書寫示范頭顱CT掃描平掃顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小﹑形態(tài)如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線結(jié)構(gòu)居中。意見：左腎結(jié)石雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin39。意見：返流性食道炎食道癌胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。意見：Ⅲ型肺結(jié)核上（o）/（）雙側(cè)老年性肺氣腫胸廓呈桶狀，左右對(duì)稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長(zhǎng)，心影未見增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管炎右下肺炎胸廓左右對(duì)稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無(wú)增寬，心影及兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)肋膈角銳利。右側(cè)肺門結(jié)構(gòu)不清；左肺門正常。造影劑進(jìn)入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。膀胱充盈良好，邊緣光整。意見；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影檢查未見明顯器質(zhì)性病變。意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質(zhì)性病變。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見增寬或變窄。頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。正常X線報(bào)告書寫示范胸部正側(cè)位兩側(cè)胸廓對(duì)稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見異常；雙肺野清晰，未見肺實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性病變。（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過(guò)程的時(shí)間等等。軟組織情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）宮頸、陰道情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（2）精囊情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（4）胰周有無(wú)異常情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）咽后間隙情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。CT與MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）椎間隙改變情況。（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無(wú)異常，黏膜有無(wú)增厚，有否液平。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。3（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一般無(wú)需“討論”。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。影像學(xué)表現(xiàn)：過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。5． 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫常規(guī)一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房?；颊叩男彰?、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。“見到”者再加以必要的描述。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。影像學(xué)診斷及建議。一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房?；颊叩男彰⑺驮\科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。一般分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。（3）肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。排泄性尿路造影（IVP）。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（3）顱縫與囪門有無(wú)異常。骨質(zhì)有無(wú)異常。副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（3）軟組織情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。七、消化道造影X線診斷報(bào)告食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。（4）