20xx年病歷質(zhì)控報(bào)告[大全五篇]-資料下載頁(yè)
2024-11-05 06:03本頁(yè)面
【正文】 極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會(huì)根據(jù)事件影響程度給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)然這個(gè)項(xiàng)目必須要經(jīng)過(guò)品質(zhì)部門的驗(yàn)收。具體事項(xiàng)有待領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作進(jìn)一步的策劃。第四篇：病歷質(zhì)控討論[范文]科室病歷質(zhì)控的討論意見病歷是臨床實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，它客觀地、完整的，連續(xù)的記錄了病人的病情變化經(jīng)過(guò)，反映了醫(yī)療質(zhì)量，業(yè)務(wù)技術(shù)和管理水平，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，衛(wèi)生改革的逐步深入，醫(yī)療糾紛逐漸增多，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍實(shí)施。病歷質(zhì)量越來(lái)越重要，我科室組織全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)控相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，現(xiàn)就科室病歷質(zhì)控的討論意見總結(jié)如下。一、目前我科病歷主要問(wèn)題首頁(yè)上，填寫上有缺陷、漏項(xiàng)，沒(méi)做到有空必填，空白地方?jīng)]有打“”；入院記錄上，主訴描述不完善及準(zhǔn)確，體格檢查記錄簡(jiǎn)單、有缺陷，精神檢查不夠詳細(xì)，甚至有前后矛盾，相互粘貼情況。診斷名稱不規(guī)范，某些診斷沒(méi)有完全按照ICD10診斷書寫。病程記錄對(duì)病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見，重要的治療措施，醫(yī)囑更改、檢查結(jié)果異常缺少分析及處理意見；醫(yī)患溝通談話記錄不夠縝密、具體，簽字不完善。二、怎樣加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的措施提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，在日常工作中難免會(huì)有所疏忽。我科不定期組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，各種診療常規(guī)等，并依法行醫(yī)。使科室醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范書寫病歷的重要性：既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)護(hù)人員自己負(fù)責(zé)。樹立醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)，把對(duì)提高病歷質(zhì)量由被動(dòng)要求變?yōu)樽杂X的行為，認(rèn)真規(guī)范書寫病歷。加強(qiáng)病歷質(zhì)控① 醫(yī)護(hù)人員個(gè)體質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員個(gè)體是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的主體。一份病歷的完成需要主管醫(yī)師、護(hù)士的參與，每位書寫病歷的醫(yī)護(hù)人員只有將自我質(zhì)控的意識(shí)貫穿到每一個(gè)醫(yī)療護(hù)理行為和環(huán)節(jié)當(dāng)中，自覺執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度和病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真履行個(gè)人對(duì)病歷質(zhì)量應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，從源頭上控制缺陷，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的有效質(zhì)控。②、病歷交叉質(zhì)控在醫(yī)護(hù)人員個(gè)體質(zhì)控下，各位醫(yī)生還需交叉檢查對(duì)方病歷，對(duì)對(duì)方病歷中所出現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真做好記錄，并通知被檢查醫(yī)生整改，整改情況同時(shí)記錄于“二病區(qū)病歷交叉考核表”。每周科室病歷質(zhì)控小組對(duì)病歷交叉檢查情況審查并匯總，持續(xù)整改。③、科級(jí)質(zhì)控我科科主任是病歷科級(jí)質(zhì)控第一負(fù)責(zé)人。醫(yī)療組組長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)是科室病歷質(zhì)控成員?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，如用藥錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等問(wèn)題給予指正和批評(píng)指導(dǎo)，并將問(wèn)題作為質(zhì)量缺陷分析、學(xué)習(xí)，不能讓同一個(gè)錯(cuò)誤出現(xiàn)兩次?？剖屹|(zhì)控應(yīng)嚴(yán)格把控科室病歷最后一道關(guān)，把病歷缺陷消滅在病歷歸檔前。三、總結(jié)提高病歷質(zhì)量需要大家共同的努力。我科將持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)和規(guī)范書寫病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、規(guī)范書寫病歷的技能與意識(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)體質(zhì)控、交叉質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控，讓我科病歷質(zhì)量更上一層樓。精二科 2014/4/3第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。兒科、婦科、眼科各10份。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：；；。三、存在問(wèn)題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒(méi)有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。館陶縣中醫(yī)院
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