【正文】 此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。兒科、婦科、眼科各10份。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)體質(zhì)控、交叉質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控，讓我科病歷質(zhì)量更上一層樓。三、總結(jié)提高病歷質(zhì)量需要大家共同的努力?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，如用藥錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等問題給予指正和批評(píng)指導(dǎo)，并將問題作為質(zhì)量缺陷分析、學(xué)習(xí)，不能讓同一個(gè)錯(cuò)誤出現(xiàn)兩次。③、科級(jí)質(zhì)控我科科主任是病歷科級(jí)質(zhì)控第一負(fù)責(zé)人。②、病歷交叉質(zhì)控在醫(yī)護(hù)人員個(gè)體質(zhì)控下，各位醫(yī)生還需交叉檢查對(duì)方病歷，對(duì)對(duì)方病歷中所出現(xiàn)的問題認(rèn)真做好記錄，并通知被檢查醫(yī)生整改，整改情況同時(shí)記錄于“二病區(qū)病歷交叉考核表”。加強(qiáng)病歷質(zhì)控① 醫(yī)護(hù)人員個(gè)體質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員個(gè)體是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的主體。使科室醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范書寫病歷的重要性：既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)護(hù)人員自己負(fù)責(zé)。二、怎樣加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的措施提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，在日常工作中難免會(huì)有所疏忽。診斷名稱不規(guī)范，某些診斷沒有完全按照ICD10診斷書寫。病歷質(zhì)量越來越重要，我科室組織全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)控相關(guān)問題進(jìn)行討論，現(xiàn)就科室病歷質(zhì)控的討論意見總結(jié)如下。具體事項(xiàng)有待領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作進(jìn)一步的策劃。建立品質(zhì)管理基金。五、關(guān)于工作的其它建議：建議公司領(lǐng)導(dǎo)層召開部門經(jīng)理會(huì)議，重述各部門之間的客戶關(guān)系，以及強(qiáng)調(diào)各部門的責(zé)任和義務(wù)，并明確各部門對(duì)QA/IPQC發(fā)現(xiàn)問題具有不可爭(zhēng)辯的解決的義務(wù)，以改善現(xiàn)在的不好的情況，諸如“QA發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)任部門部分同事會(huì)懷疑是QA造成的（當(dāng)然或許會(huì)有，如果有，我發(fā)現(xiàn)一定會(huì)嚴(yán)肅處理?，F(xiàn)有的一名QE尚在培訓(xùn)中，由于其學(xué)習(xí)進(jìn)度緩慢，恐一年內(nèi)都無法獨(dú)立負(fù)責(zé)工作。提升領(lǐng)導(dǎo)力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力：通過培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，以及組織業(yè)余興趣小組及活動(dòng)等來增進(jìn)同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動(dòng)活動(dòng)。%，本計(jì)劃達(dá)成95%。培養(yǎng)有潛質(zhì)的QE成為好的幫手，提升他們的知識(shí)層面，以及各種管理及事物處理技巧。貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識(shí)：貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識(shí)，我們采取加大培訓(xùn)的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導(dǎo)。QE和QA的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負(fù)責(zé)。QA架構(gòu)調(diào)整：為了更好的發(fā)揮品質(zhì)監(jiān)督與保證工作，QA內(nèi)部將原IQC，QE，QA（出貨檢查）以及IPQC四部分重新組合為三部分，分別為IQC，IPQC（制程監(jiān)督與控制），QA（品質(zhì)保證，由原QE和QA人員組成）。第四，程序文件以及職責(zé)不熟悉，這也是公司管理水平的一種體現(xiàn)，所以讓全員都熟悉標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程，將會(huì)是今年工作的一個(gè)重點(diǎn)。再加之我的經(jīng)驗(yàn)尚淺，相信這一切在20xx年將會(huì)有不錯(cuò)的改觀。三、存在的問題內(nèi)因：由于部門人員質(zhì)素參差不齊，給管理上帶來一定的難度。來料檢驗(yàn)合格率：%，%%。從效率提升，歷史遺留問題的不斷跟進(jìn)和處理，工程部，生產(chǎn)技術(shù)，采購(gòu)，QA都做出了相應(yīng)的貢獻(xiàn)。QA一次驗(yàn)貨合格率：%，%有很大的提高，%。%，所以在去年管理評(píng)審時(shí)提升目標(biāo)到98%，今年未達(dá)到目標(biāo)，這將會(huì)成為今年的主要目標(biāo)，全力達(dá)成?？蛻粢淮悟?yàn)貨合格率：%，%。客戶投訴：客戶投訴13次，20xx年為19次，無批退品質(zhì)事故發(fā)生。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人員的專業(yè)知識(shí)以及能力質(zhì)素尚不能達(dá)到要求，發(fā)揮作用有限。二、總結(jié)部份標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一方面：質(zhì)控部在過去半年中每周一三五17：00~17：30分進(jìn)行的來料與過程標(biāo)準(zhǔn)磨合取得不錯(cuò)的成績(jī)，在這項(xiàng)措施推出后，生產(chǎn)線投訴的類似“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”的事情得到了很好的預(yù)防。臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位，對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況沒有定期匯總、分析。八、存在的問題沒有每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和原因分析。七、定期通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況每月定期對(duì)各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報(bào)。五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)定期對(duì)全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施登記并進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標(biāo)準(zhǔn)扣除分值。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制訂《抗菌藥物臨