【正文】 一、死亡患者病例。二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。四、病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開(kāi)會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專(zhuān)門(mén)記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式一、討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。二、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。三、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。四、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。五、記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)一、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃；（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；（6）輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；（7）有明顯涂改。（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。三、入院記錄 20分要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）10分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄1分缺主訴3分主訴描述有明顯缺陷1分缺現(xiàn)病史5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符2分缺既往史2分缺個(gè)人史2分缺月經(jīng)婚育史2分缺家族史2分缺體格檢查5分需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況3分缺輔助檢查（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）2分缺入院診斷3分缺住院醫(yī)師簽名3分四、病程記錄 40分 要求：（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。（2）日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃。10分 首次病程記錄缺某一部分2分/部分 首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷1分/部分 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2分/次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷1分/部分 缺交（接）班記錄3分/次 交（接）班記錄有缺陷1分/處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄2分/次 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3分/次 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1分/次 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2分/次 缺階段小結(jié)3分/次 階段小結(jié)有缺陷2分/次 缺會(huì)診記錄單2分/次 會(huì)診記錄有缺陷1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷2分/處 缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5分 首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2分首次查房記錄有缺陷1分/處危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記5分 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常查房記錄2分/次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論3分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2分 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2分 缺麻醉記錄單5分 麻醉記錄有缺陷1分/處 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄10分 缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄3分 缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）1分 缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名1/次五、輔助檢查 5分要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項(xiàng) 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記1分/處六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū) 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn) 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或有檢查（治療）同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。10分缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。10分輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)缺項(xiàng)2分/項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)等缺談話(huà)醫(yī)師簽名2分/次 使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書(shū)2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見(jiàn)及簽名3分 知情同意書(shū)類(lèi)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷1分/處七、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 25分要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒(méi)有?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：有明顯涂改10分 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤10分 僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)手寫(xiě)簽名2分/處 排版格式、字型、字體、字號(hào)明顯混亂無(wú)規(guī)律3分 字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字2分 修改處缺修改日期或修改人簽名1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔1分 重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版1分/處 簽名潦草不能辨認(rèn)1分/處 病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、住院號(hào)等）住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每周進(jìn)行1次二、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首頁(yè)簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。三、。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。四、首頁(yè)簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。五、病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。