【正文】 闌尾炎手術(shù)。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)、手術(shù)記錄步驟。內(nèi)容及參加手術(shù)人員與麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致，血常規(guī)陽(yáng)性，/11月23日 ，,，病志都有記錄分析、內(nèi)容真實(shí)可信。三、在架病歷查閱情況2015年7月12月多次下科室定期不定期進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見(jiàn)下表。科室：數(shù)量缺陷較少的科室 外一科綜合內(nèi)科內(nèi)二科內(nèi)二科綜合科內(nèi)三科內(nèi)一科外二科婦產(chǎn)科五官科內(nèi)三科每次下科室檢查病歷，各科室主任主動(dòng)配合，對(duì)指出的問(wèn)題能及時(shí)督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤(pán)算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺(jué)得無(wú)奈。（對(duì)綜合內(nèi)科簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)）四、有待完善方面（一）《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第170頁(yè)191頁(yè)各種同意書(shū)共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種，爭(zhēng)議較大的急需盡快落實(shí)完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書(shū)”。因?yàn)椤妒?biāo)》無(wú)詳細(xì)內(nèi)容，從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書(shū)共有12項(xiàng)。胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)肝臟穿刺術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書(shū)經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)1氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)1輸血及血液制品同意書(shū)其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（DSA），拔牙手術(shù)，口腔科同意書(shū)，牙周手術(shù)，口腔種植修復(fù)治療知情同意書(shū)，麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)有待完善。（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評(píng)。出院卡：字跡潦草，住院號(hào)、姓名、無(wú)法辨認(rèn)，性別、住院天數(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無(wú)結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；住院病歷首頁(yè)：個(gè)人信息不全，無(wú)出生日期、身份證號(hào)，職業(yè)、住址隨意填寫(xiě)，疾病編碼不是用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)二是用歪歪斜斜的橫 豎筆畫(huà)，讓人無(wú)法辨認(rèn)的符號(hào)；有損傷不填損傷原因，有藥物過(guò)敏 藥物名稱(chēng)；暫無(wú)職業(yè)資格醫(yī)師無(wú)上級(jí)簽名。出院記錄：內(nèi)容簡(jiǎn)單，診療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯(cuò)誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫(xiě)的內(nèi)容逐項(xiàng)完成，外院做了手術(shù)，做過(guò)檢查無(wú)醫(yī)院名稱(chēng)，檢查編號(hào)等相關(guān)記載；女性病人無(wú)月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠(yuǎn)。如：90歲老人，1355歲。體查：外科一般病人，入院時(shí)血壓超過(guò)正常值，無(wú)測(cè)血壓醫(yī)囑，無(wú)高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無(wú)補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時(shí)間超前，如：（115頁(yè)）首次病程記錄、入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁(yè)）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間，亦為了體觀書(shū)寫(xiě)及時(shí)，相當(dāng)部分的病歷均顯示30分鐘1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間，從而導(dǎo)致一些急查的輔助診斷結(jié)果不能填寫(xiě)到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見(jiàn)。最為嚴(yán)重的問(wèn)題有，上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成，而下去查病歷時(shí)，病人住了十天，八天甚至更長(zhǎng)時(shí)間也找不到記錄。（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。首次病程記錄，因?yàn)殡娔X復(fù)制，張三李四名字在同一頁(yè)出現(xiàn)，疑難病歷下“B”型，“C”病例無(wú)鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類(lèi)相比擬，擬診討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。病志記錄：省標(biāo)117頁(yè)規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：①患者自覺(jué)癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無(wú)并發(fā)癥、合并癥等。③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)果的判斷分析。④各種治療的效果反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說(shuō)明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行情況。⑦與家屬及有關(guān)人員議話內(nèi)容及對(duì)方的意見(jiàn)等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)？血象不高？?jī)?nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高，白細(xì)胞超過(guò)1萬(wàn)，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常？輔助檢查：①化驗(yàn)單：粘貼不按先后順序，楣標(biāo)用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗(yàn)單其真實(shí)性有待考證；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏報(bào)告單有審核者簽名，無(wú)簽名現(xiàn)象有待說(shuō)明。②放射：DR/CT/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③B超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）醫(yī)囑：159164頁(yè)：打印或電子病歷長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。①長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別不正確，如入院時(shí)“II級(jí)”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病?！敝敛∪怂劳?，護(hù)理級(jí)別仍是“II級(jí)”。者不僅看出醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費(fèi)用沒(méi)收到。飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術(shù)”，“急診手術(shù)”需要術(shù)后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開(kāi)出后不停止，導(dǎo)致病人術(shù)后個(gè)把星期，甚至更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正?！钡忍自?。同一種藥物，同一時(shí)間段，同時(shí)出現(xiàn)在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑上，一些控制較嚴(yán)，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無(wú)記錄，無(wú)說(shuō)明。②臨時(shí)醫(yī)囑：皮試無(wú)藥物名稱(chēng)，“取消”醫(yī)囑無(wú)簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開(kāi)出的檢查項(xiàng)目與回報(bào)單對(duì)不上號(hào)，心電圖一紙兩用等等缺陷與當(dāng)今法制社會(huì)不相符。五、建議：（一）建立全程性控制中的重點(diǎn)控制體系。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)病人）的病歷以自控、科控為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改進(jìn)，讓質(zhì)量控制或?yàn)橐粋€(gè)相對(duì)封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。（二）《省標(biāo)》于1981992002010年先后4次進(jìn)行修訂。按ICD10規(guī)范要求，一般資料項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確，詳細(xì)、不要漏項(xiàng)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、格式錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印病歷編輯過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（三）開(kāi)展1次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)比賽活動(dòng)，讓那些病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，客觀真實(shí)、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確的病歷展示給大家。讓個(gè)別書(shū)寫(xiě)隨意，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡無(wú)法辨認(rèn)的病歷請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)評(píng)委給予打分，亮相。（四）抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要學(xué)領(lǐng)導(dǎo)（國(guó)家）擬教育那樣從“娃娃”抓起。對(duì)新進(jìn)的員工，考試、面試是一個(gè)方面，對(duì)從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進(jìn)行“病歷書(shū)寫(xiě)”這項(xiàng)特殊考試。（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認(rèn)真重寫(xiě)，不要流于形勢(shì)，走過(guò)場(chǎng)，要尊重他人的勞動(dòng)成果，做到互尊互敬，營(yíng)造一個(gè)互利互贏的和諧氛圍。為曾經(jīng)輝煌半個(gè)多世紀(jì)的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn) 參考資料【1】湖南省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（病案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2010年【2】醫(yī)院管理、質(zhì)量管理分冊(cè)人民衛(wèi)生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版2016年7月28日