【正文】 用抗菌藥情況分析報告每季度一份；感染控制科每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料； 【A】醫(yī)務(wù)科、感控科、藥劑科等每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料；各科室及職能科室對自查及督導(dǎo)檢查結(jié)果的比較分析資料復(fù)印件； 文件夾十八：合理運(yùn)用抗菌藥（）【C】醫(yī)院藥事管理委員會對抗菌藥品使用管理專題會議紀(jì)要復(fù)印件資料；醫(yī)院藥事管理委員會人員名單、職責(zé)一份；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、藥劑科對抗菌藥的管理職責(zé)各一份；內(nèi)一科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；內(nèi)二科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；外一科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；外二科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；婦產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；兒科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份； 19急診科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；1門診部抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；1傳染科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；1中醫(yī)科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；1各臨床科室對抗菌藥合理運(yùn)用專題會議記錄復(fù)印件資料；1各科室抗菌藥物引用管理小組名單、小組職責(zé)一份；1各醫(yī)師能力評價表一份；1各科室各醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)各一份；1藥事管理委員會、各職能科室、臨床各科總結(jié)構(gòu)圖一份； 【B】抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法；抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則；抗菌藥物分級管理辦法；抗菌藥物臨床使用管理實施細(xì)則；圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定；抗菌藥物處方專項點評制度；細(xì)菌耐藥性監(jiān)測管理辦法；抗菌藥物采購供應(yīng)目錄調(diào)整辦法抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度；抗菌藥物監(jiān)督管理制度；1與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥合理應(yīng)用責(zé)任狀復(fù)印件各科一份； 20【A】提供向本地區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息統(tǒng)計資料復(fù)印件；細(xì) 菌耐藥監(jiān)測信息統(tǒng)計及監(jiān)測報告復(fù)印件；抗菌藥物臨床應(yīng)用報送制度； 文件夾十九：醫(yī)師、藥師處方權(quán)限及資格管理（）【C】臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限制度一份；臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限審批流程一份；藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度一份；藥師抗菌藥物調(diào)劑資格認(rèn)定流程一份；對醫(yī)院醫(yī)師、藥劑部門、醫(yī)院職能部門職工上述規(guī)定的培訓(xùn)課件、人員簽到表及考核成績； 【B】抗菌藥物的醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；抗菌藥物的藥師培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；對全院醫(yī)師、藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)內(nèi)容課件、考試考核內(nèi)容及簽到表復(fù)印件； 【A】統(tǒng)計抽查開具處方與醫(yī)囑的醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致率，每月一份； 文件夾二十：病理診斷報告（）21文件夾二十一：血液質(zhì)量管理、落實SHOT（）【C】應(yīng)用于血液管理的設(shè)配清單復(fù)印件一份；計算機(jī)管理血液流程圖一份；現(xiàn)場檢查計算機(jī)管理血液流程；血液入庫登記制度；血液領(lǐng)用登記制度血液出入庫登記記錄本保持完好；血液存放管理規(guī)定；儲血冰箱日常管理制度；儲血冰箱日常監(jiān)測工作記錄保持完整；輸血器械國家標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件一份；1輸血器械“三證”復(fù)印件資料1血袋管理制度；1血袋保存、銷毀記錄本保持完好；1一次性輸血耗材處理記錄資料； 【B】各科室對血液應(yīng)用自查情況報告復(fù)印件； 【A】職能部門對制度及流程的檢查監(jiān)督、評價及整改資料復(fù)印件； 文件夾二十二：血液出庫核對（）【C】 22血液出庫核對制度一份；血液出庫核對表一份；血液發(fā)出前書面確認(rèn)制度一份；血液發(fā)出前對血液安全檢查確認(rèn)單一份；發(fā)血與領(lǐng)血核對流程一份； 【B】輸血科、各臨床科室對血液核對的自查及整改資料； 【A】 1職能部門的監(jiān)督檢查、評價及整改內(nèi)容資料、文件夾二十三：輸血不良反應(yīng)及處理（）【C】輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案一份；輸血不良反應(yīng)處理記錄本；對輸血不良反應(yīng)癥狀識別的培訓(xùn)內(nèi)容課件、各臨床及輸血科醫(yī)護(hù)人員簽到表、考核考試記錄及成績資料；輸血不良反應(yīng)確定識別標(biāo)準(zhǔn)一份；輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一份；疑是輸血不良反應(yīng)報告流程一份；速發(fā)輸血反應(yīng)臨床處理流程一份；速發(fā)輸血反應(yīng)輸血科調(diào)查報告表一份；輸血科輸血不良反應(yīng)調(diào)查報告表一份；輸血不良反應(yīng)調(diào)查流程一份； 231輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗列表一份；1輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗標(biāo)準(zhǔn)一份；1輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗結(jié)果說明單一份；1職能部門及輸血科輸血不良反應(yīng)評價反饋表一份；1本科室人員對確認(rèn)輸血不良反應(yīng)癥狀的培訓(xùn)內(nèi)容、課件及簽到表資料；1本科室職工熟知本崗位職責(zé)考核內(nèi)容及成績資料； 【B】各臨床科室及輸血科對輸血規(guī)定的自查整改表一份；職能部門對相關(guān)人員的培訓(xùn)與教育考試考核記錄資料； 【A】職能部門的監(jiān)督檢查、評價及整改內(nèi)容資料； 文件夾二十四：重點環(huán)節(jié)、人群感控、主要感染部位感控（）由感控科完成 文件夾二十五：疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9（）【A】出院病案疾病分類及編碼規(guī)定一份；疾病分類編碼人員資質(zhì)復(fù)印件一份；疾病分類、手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃一份；培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表資料； 【B】對培訓(xùn)計劃的落實情況資料復(fù)印件； 24病案科對分類編碼的準(zhǔn)確性評價、指導(dǎo)及編碼質(zhì)量報告復(fù)印件； 【A】對臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類編碼及手術(shù)操作分類的考試考核成績單復(fù)印件；考試考核內(nèi)容、試卷資料；現(xiàn)場檢查信息系統(tǒng)支持情況； 文件夾二十六：優(yōu)質(zhì)護(hù)理（）由護(hù)理部完成 文件夾二十七：安全合法持業(yè)（）【C】衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核制度一份；衛(wèi)生技術(shù)人員持業(yè)準(zhǔn)入制度一份；進(jìn)修人員管理制度一份；各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員資格證、持業(yè)證復(fù)印件；各級各類護(hù)理人員有效證件復(fù)印件；各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員注冊資料復(fù)印件； 【B】醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科對衛(wèi)生技術(shù)人員信息管理檔案；對進(jìn)修人員的管理檔案資料； 【A】現(xiàn)場查看能用信息系統(tǒng)管理資料； 文件夾二十八：三重一大（）25【C】落實“三重一大”制度實施辦法一份；醫(yī)院黨總支委會議事規(guī)則一份；醫(yī)院黨政聯(lián)席會議事規(guī)則一份；醫(yī)院重大事項職代會所通過的決議案復(fù)印件； 【B】醫(yī)院信息公開管理制度一份；重大事項事前論證制度一份； 2011年以來重大事項事前書面論證報告復(fù)印件； 【A】重大事項征求職代會的書面資料復(fù)印件； 文件夾二十九：衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、專業(yè)技術(shù)檔案（）【C】醫(yī)師個人技術(shù)考評檔案；護(hù)理個人技術(shù)考評檔案；醫(yī)技個人技術(shù)考評檔案；各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員持業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、外出和本院培訓(xùn)資料復(fù)印件；各級醫(yī)師崗位職責(zé)；各級護(hù)理人員崗位職責(zé)；各級醫(yī)技人員崗位職責(zé)；各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員對本人崗位職責(zé)的考核考試結(jié)果統(tǒng)計表； 26 【B】各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員聘用周期的考核標(biāo)準(zhǔn)一份；前三年對各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的考核結(jié)果復(fù)印件；手術(shù)操作醫(yī)師授權(quán)制度一份；授權(quán)流程一份；各科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核表各一份；各科室存有本科衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評價； 【A】1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科對衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評價；1各級各類醫(yī)師技術(shù)能力與服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一份；1醫(yī)師在授權(quán)制度一份；1各級各類醫(yī)師技術(shù)能力與服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果復(fù)印件；（兩年一次）文件夾三十：后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（）【C】水電管理實施辦法；供氣供水設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度；變配電設(shè)備檢修維護(hù)保養(yǎng)制度；電氣設(shè)備巡視檢查制度；應(yīng)急電源的管理制度；氧氣設(shè)備操作規(guī)范；節(jié)能管理辦法；供氧房防火安全制度；水、電、氣工作人員列表一份； 27水、電、氣工作人員崗位職責(zé)；1水、電、氣工作人員持證上崗；1現(xiàn)場檢查氧氣房、供配電室、發(fā)電機(jī)組、消防水泵 室、手術(shù)室凈化機(jī)房及其他關(guān)鍵部位有規(guī)范的警示標(biāo)識；張貼和懸掛操作規(guī)程； 12011年以來工作人員值班表復(fù)印件（體現(xiàn)24小時值班制）；1水、電、氣日常運(yùn)行檢查臺賬資料；1水、電、氣設(shè)配定期定級維護(hù)保養(yǎng)臺賬記錄資料；1水、電、氣故障報修、排查、處理流程一份；1夜間、節(jié)假日故障維修管理制度一份；1停電、停水、停氣應(yīng)急預(yù)案各一份；1應(yīng)急預(yù)案演練工作總結(jié)資料； 應(yīng)急預(yù)案演練圖文資料復(fù)印件； 【B】 2011年至2013年節(jié)能降耗與控制成本的計劃和方案； 2011年至2013年醫(yī)院節(jié)能降耗及控制成本目標(biāo)計劃復(fù)印件；醫(yī)院與各科室簽訂的目標(biāo)責(zé)任書復(fù)印件； 【A】演練效果評價報告資料后勤定期對水、電、氣安全保障的檢查、反饋及整改資料；后勤部門對水、電、氣安全保障工作的季度、半年、全年工作總結(jié)；節(jié)能降耗統(tǒng)計表； 28文件夾三十一：醫(yī)療廢物處臵（）【C】 2011年以來醫(yī)療廢物處臵設(shè)配日常記錄臺賬；污水處理系統(tǒng)設(shè)配日常運(yùn)行日記臺賬；污水處理系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)資料；監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)測記錄原始記錄；污水處理系統(tǒng)環(huán)保部門驗收報告一份； 【B】醫(yī)院污水處理系統(tǒng)及醫(yī)療廢物監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)一份；后勤部門日常監(jiān)管結(jié)果記錄臺賬； 【A】對監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)工作的措施及落實記錄資料；年終環(huán)保工作總結(jié) 文件夾三十二：消防安全管理（）【C】消防工作管理規(guī)定匯編成一本；消防應(yīng)急預(yù)案一份；消防人員崗位職責(zé)一份；全院職工消防安全教育培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件（規(guī)定每年一次）；新職工消防安全教育培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；月份消防安全檢查內(nèi)容記錄臺賬復(fù)印件； 29專項檢查內(nèi)容記錄復(fù)印件‘季度檢查內(nèi)容記錄復(fù)印件現(xiàn)場檢查消防通道通暢、防火器材完好、防火區(qū)域隔離規(guī)范；氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機(jī)室、電子監(jiān)控室等部門的防范措施；1氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機(jī)室、電子監(jiān)控室等部門的監(jiān)管檢查記錄；1各科保管室消防安全防范制度及措施；1各科病房消防安全管理制度及監(jiān)管記錄； 【B】供氧室、藥品庫、病房等消防演練內(nèi)容、圖文資料（每年一次）；全院職工消防安全知識、基本技能、知曉報警程序等培訓(xùn)資料、職工考試考核內(nèi)容及成績資料；院科二級消防安全目標(biāo)責(zé)任簽訂書復(fù)印件；各科室消防人員名單及應(yīng)急分工； 【A】現(xiàn)場查看； 文件夾三十三：急救、生命支持裝配（）【C】急救類醫(yī)療設(shè)配清單一份；生命支持類醫(yī)療設(shè)配清單一份；急救、生命支持類醫(yī)療裝配應(yīng)急預(yù)案一份； 30各科室急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配保養(yǎng)、維護(hù)記錄單復(fù)印件； 【B】醫(yī)療器械管理部門對急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配完好率月統(tǒng)計表復(fù)印件；醫(yī)療器械管理部門對急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配使用情況監(jiān)管記錄復(fù)印件； 【A】對列表中的設(shè)配現(xiàn)場檢查均完好； 31