住院病歷回收制度-資料下載頁(yè)
2024-11-04 00:23本頁(yè)面
【正文】 即記入。7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。附 病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測(cè)量次數(shù)。（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長(zhǎng)期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。五．轉(zhuǎn)科記錄（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：1．一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。5．病情演變情況、本科意見及會(huì)診意見；6．診斷或初步診斷。（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。八、再次入院病歷患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個(gè)人史、家庭史可從略。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。九、特別記錄為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對(duì)于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。十、病歷摘要（一）填報(bào)手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。（二）內(nèi)容 ，按入院記錄項(xiàng)目記載；；、治療情況及治愈程度；；；6。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)提出會(huì)診目的。
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