住院病歷回收制度(參考版)
2024-11-04 00:23本頁面
【正文】 。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓、最后診斷。（三）轉入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進行的治療及其效果。（二）轉出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內(nèi)容包括：1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內(nèi)容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復雜者則宜并列一段。（三）診療計劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。切忘刻板地重復入院記錄的基本內(nèi)容。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。不寫小結。入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。字跡必須端正清楚。當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。參見各專科病歷書寫要求。神經(jīng)系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。肛門檢查，有無外痔、肛裂
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