中醫(yī)兒科住院病歷(參考版)
2024-08-03 15:33本頁面
【正文】 經(jīng)治醫(yī)師：X X X年 月 日 注：出院小結(jié)一式兩份，一份留病歷中存檔，一份交病人保存復(fù)診時(shí)參考。胸片示：兩側(cè)肺野紋理正常,心影正常。出院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)熱型） 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎出院時(shí)情況及出院后醫(yī)囑：出院時(shí)精神食欲好，不發(fā)熱，呼吸平，咽不紅，雙肺未聞干濕羅音，心率92/min，律齊。用藥2天后體溫降至正常，第6～7天羅音消失。 胸片示：雙肺支氣管感染。X線胸片示雙肺支氣管感染。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。今日停用抗生素，今日出院。復(fù)查Hb為110g/L,109/L,N55%,Ll45%。 X X X 2011414 9：00 疾病恢復(fù)期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。繼續(xù)鞏固治療。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率90/min ,節(jié)律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。體檢：體溫37℃，脈搏92/min 呼吸20/min。 X X X 2011410 9：00 咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫＜℃。心率92/min ,律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。大。體檢：℃，脈搏92/min 呼吸20/min。 住院醫(yī)師：XXX 201149 9：00 入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，℃。 ，宣肺止咳，方用：桑菊飲加減 桑 葉6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g 連 翹6g 薄 荷4g(后下) 蘆 根6g 牛蒡子6g 瓜蔞皮6g 浙 貝6g 魚腥草10g 甘 草4g 3劑 每日1劑．水煎服 ①選用氨芐青霉素靜脈滴注. ②止咳、祛痰等對(duì)癥治療。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)熱型 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 診療計(jì)劃： ，清淡飲食。 中醫(yī)鑒別診斷： 咳嗽一證需與肺炎喘嗽相鑒別，肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動(dòng)為主證，舌紅、苔薄白、脈浮數(shù)，而咳嗽則無，可資鑒別。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。咽充血(+++)，雙扁桃體II176。 西醫(yī)診斷依據(jù): ：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。 胸片示：雙肺支氣管感染。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱、四肢無畸形。心界正常，心率104次／分，
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