住院病歷排序20xx1-資料下載頁
2024-11-18 22:48本頁面
【正文】 頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。（1）肺臟1）視診呼吸運動（兩側(cè)對比：對稱、不對稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。（2）心臟及血管1）視診心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。3）叩診心臟相對濁音界，用左右5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細(xì)記錄其特點），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。周圍血管毛細(xì)血管搏動、槍擊音。另外，有腹水時，測量腹圍。（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。（1）脊柱 有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強(qiáng)直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。11,神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈贰Ⅲw格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。專科所見主要記錄?？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫(yī)師修改后簽字。第五篇：住院病歷順序住院病歷順序(BPRS)（TESS）（SAPS）（SANS）、治療、術(shù)前討論各種知情同意書、基礎(chǔ)分知情書
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1