人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-資料下載頁(yè)
2024-11-04 00:07本頁(yè)面
【正文】 年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷科 室： 姓 名： 成績(jī)：一、填空（每空1分，共30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到_______。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院_______內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。入出院記錄、入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后_______內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后_______內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由_______書寫，于術(shù)后_______內(nèi)完成，特殊情況由_______書寫，_______審閱修改后簽名，需另頁(yè)記錄。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者術(shù)后_______完成。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后_______內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)具體到_______。疑難、危重、死亡病例討論記錄應(yīng)有_______簽名、_______簽名。日常病程記錄對(duì)危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時(shí)間具體到_______。病重患者至少_______記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少_______記錄一次。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有_______、_______、_______三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字?？剖议g普通會(huì)診一般應(yīng)在_______小時(shí)內(nèi)完成。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共24分）下列主訴描述正確的是（）A、咳嗽，不咯血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次 C、白血病1年，入院第四次化療 D、胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（） 既往史不包括下列哪一項(xiàng)（） 下列哪些內(nèi)容無(wú)需另立專頁(yè)書寫（） 病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（） 根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（） 術(shù)后首次病程記錄不包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容（）、麻醉方式、手術(shù)方式 、術(shù)中診斷 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫。 死亡病歷討論記錄是指患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或者具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。 1死亡病歷討論，討論的內(nèi)容不包括（） 1下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D） 三、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共18分）現(xiàn)病史是指：（）A發(fā)病情況 患者輸血當(dāng)天及次日病程應(yīng)記錄：（） 出院記錄中入院情況包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容：（） 手術(shù)記錄中手術(shù)經(jīng)過(guò)包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容：（）、皮膚消毒方法 、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況 輸血治療知情同意書，需要記錄的內(nèi)容包括（）、輸血史 下列哪項(xiàng)是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 四、問(wèn)答題（共28分）簡(jiǎn)述出院病歷排列順序（6分）簡(jiǎn)述搶救記錄書寫內(nèi)容（6分）對(duì)已實(shí)施手術(shù)的患者，術(shù)后3天應(yīng)每日書寫病程記錄，試簡(jiǎn)述應(yīng)記錄的內(nèi)容。（6分）簡(jiǎn)述病歷書寫基本要求（10分）
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