人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷(參考版)
2024-11-04 00:07本頁(yè)面
【正文】 （6分）簡(jiǎn)述病歷書寫基本要求（10分）。 死亡病歷討論記錄是指患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或者具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共24分）下列主訴描述正確的是（）A、咳嗽，不咯血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次 C、白血病1年，入院第四次化療 D、胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（） 既往史不包括下列哪一項(xiàng)（） 下列哪些內(nèi)容無需另立專頁(yè)書寫（） 病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（） 根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（） 術(shù)后首次病程記錄不包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容（）、麻醉方式、手術(shù)方式 、術(shù)中診斷 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有_______、_______、_______三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。日常病程記錄對(duì)危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時(shí)間具體到_______。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)具體到_______。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者術(shù)后_______完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。入出院記錄、入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后_______內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院_______內(nèi)完成。出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)姓名 張三 性別 年齡 X線號(hào) CT號(hào) 入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 住院： 天 入院診斷：出院診斷：入院情況：治療經(jīng)過：出院情況：出院醫(yī)囑：、經(jīng)治醫(yī)師：年 月日第五篇：病歷書寫規(guī)范試卷2017年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷科 室： 姓 名： 成績(jī)：一、填空（每空1分，共30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。四、問答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 手術(shù)者 簽名。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。門診病
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