人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓與考核試卷-在線瀏覽
2024-11-04 00:07本頁面
【正文】 方可進行的醫(yī)療活動，應當由（）簽署知情同意書。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（）、（）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、（）、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。主訴是指促使患者就診的（）（或體征）及（）。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（）特點及其發(fā)展變化情況、（）、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。對患者提供的（）、（）和（）名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（）1階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（）1因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（）1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后48小時內(nèi)完成。（）1死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。（）2本規(guī)范自2010年3月1日起施行。（）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷處方培訓試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認有改動，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。：對患者、及 等。 小時內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”。二、簡答題(15”)。、特殊治療三、論述題（55”）。”?！薄５谒钠翰v書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必
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