人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-全文預(yù)覽
【正文】 病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。由（D）醫(yī)師書寫。”。 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。、。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡三天內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（）1科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。對(duì)病重患者，至少（）天記錄一次病程記錄。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用（）小時(shí)制記錄。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文 獻(xiàn) 資 料）。1死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。1手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。第一篇：人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷科別姓名得分判斷題：對(duì)的在題號(hào)前打“√”，錯(cuò)誤的在題號(hào)前打“”門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫。急癥、危重癥病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)間。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后及時(shí)完成。1交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。1死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷“三基”培訓(xùn)之一《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容考核姓名：科室：成績(jī)：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5分）病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程
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