人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷(存儲(chǔ)版)
【正文】 入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。四、問(wèn)答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院_______內(nèi)完成。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)具體到_______。 死亡病歷討論記錄是指患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或者具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共24分）下列主訴描述正確的是（）A、咳嗽，不咯血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次 C、白血病1年，入院第四次化療 D、胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（） 既往史不包括下列哪一項(xiàng)（） 下列哪些內(nèi)容無(wú)需另立專頁(yè)書(shū)寫(xiě)（） 病程記錄的書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（） 根據(jù)主訴的寫(xiě)作要求，下列哪項(xiàng)不正確（） 術(shù)后首次病程記錄不包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容（）、麻醉方式、手術(shù)方式 、術(shù)中診斷 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書(shū)寫(xiě)。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者術(shù)后_______完成。出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)姓名 張三 性別 年齡 X線號(hào) CT號(hào) 入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 住院： 天 入院診斷：出院診斷：入院情況：治療經(jīng)過(guò)：出院情況：出院醫(yī)囑：、經(jīng)治醫(yī)師：年 月日第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試卷2017年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)考核試卷科 室： 姓 名： 成績(jī)：一、填空（每空1分，共30分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必須有 手術(shù)者 簽名。急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。門(mén)診病歷必須在就診 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時(shí)完成。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。5”。，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。（）2一般情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）1常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。二、判斷題（是、否）（每題5分）1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)（）內(nèi)入出院記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（）代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由（）負(fù)責(zé)人或者（）的負(fù)責(zé)人簽字。危急患者護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。日常病程對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次
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