【正文】 病重患者至少_______記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少_______記錄一次。突發(fā)腹痛兩小時(shí)急診就診，請(qǐng)書寫一份門診首診病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷處方培訓(xùn)試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。（）1因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（）特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、（）、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)間。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。、。由（D）醫(yī)師書寫。（）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有_______、_______、_______三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。日常病程記錄對(duì)危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時(shí)間具體到_______。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。””。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號(hào)）同時(shí)廢止。（）1交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按（）順序書寫。1出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。1因搶救急危患者下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)患者提供的（）、（）和（）名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。，用 寫“ ”字樣，并用 簽