人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-wenkub
2024-11-04 00 本頁面
【正文】 ）、（）和（）名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。主訴是指促使患者就診的（）（或體征）及（）。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。更是（）時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。1因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。1階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。1因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。日常病程對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄的搶救時間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。1出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。危急患者護(hù)理記錄的記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用（）、（）、（）等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其（）代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由（）負(fù)責(zé)人或者（）的負(fù)責(zé)人簽字?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按（）順序書寫。患者入院不足24小時出院的，可以書寫（）內(nèi)入出院記錄。1書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明（），另起一行記錄（）。二、判斷題（是、否）（每題5分）1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。（）1交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（）1常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（）2一般情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號）同時廢止。，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內(nèi)用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。5”。””。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時內(nèi)完成。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完
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