人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓與考核試卷-預覽頁
【正文】 中形成的（）、符 號、（）、（）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（）。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用（）墨水標注“取消”并簽名。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（）、（）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、（）、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（）特點及其發(fā)展變化情況、（）、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（）1因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后48小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。（）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷處方培訓試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。：對患者、及 等。二、簡答題(15”)。”。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到_______。死亡病例討論記錄應(yīng)當于患者死亡后_______內(nèi)完成。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當于搶救結(jié)束后_______內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。病重患者至少_______記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少_______記錄一次。 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫
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