人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷(完整版)
【正文】 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。、特殊治療三、論述題（55”）。，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認(rèn)有改動，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。對患者提供的（）、（）和（）名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。1因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。1因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。1出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用（）、（）、（）等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按（）順序書寫。1書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明（），另起一行記錄（）。（）1交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號）同時廢止。，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內(nèi)用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢?！薄?。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。入出院記錄、入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后_______內(nèi)完成。日常病程記錄對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時間具體到_______。（6分）簡述病歷書寫基本要求（10分）。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有_______、_______、_______三方核對、確認(rèn)并簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。（√）
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