人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓與考核試卷-文庫吧在線文庫
【正文】 ，記錄時間應當具體到分鐘。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認定能夠熟練書寫完整入院記錄的醫(yī)師、進修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應由術(shù)者審閱簽名。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。1階段小結(jié)應每月總結(jié)一次。更是（）時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。主訴是指促使患者就診的（）（或體征）及（）。首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。（）1階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（）1死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（）2本規(guī)范自2010年3月1日起施行。 小時內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”?！?。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該 機構(gòu)名稱及檢查號。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。應當在操作完成后即刻書寫。入院記錄應當于患者入院后_______內(nèi)完成。疑難、危重、死亡病例討論記錄應有_______簽名、_______簽名。 1死亡病歷討論，討論的內(nèi)容不包括（） 1下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)可以不提供申請人復印或復制（D） 三、多項選擇題（每題3分，共18分）現(xiàn)病史是指：（）A發(fā)病情況 患者輸血當天及次日病程應記錄：（） 出院記錄中入院情況包括以下哪項內(nèi)容：（） 手術(shù)記錄中手術(shù)經(jīng)過包括下列哪項內(nèi)容：（）、皮膚消毒方法 、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況 輸血治療知情同意書，需要記錄的內(nèi)容包括（）、輸血史 下列哪項是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風險 四、問答題（共28分）簡述出院病歷排列順序（6分）簡述搶救記錄書寫內(nèi)容（6分）對已實施手術(shù)的患者，術(shù)后3天應每日書寫病程記錄，試簡述應記錄的內(nèi)容?？剖议g普通會診一般應在_______小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應當由_______書寫，于術(shù)后_______內(nèi)完成，特殊情況由_______書寫，_______審閱修改后簽名，需另頁記錄。）按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。對待查病例應列出 可能性較大診斷。病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。（√）三、填空題：（30分）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可
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