人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-免費閱讀
【正文】 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后_______內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到_______。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認(rèn)并簽字。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。”。：對患者、及 等。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（）1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（）、（）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、（）、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第二篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷“三基”培訓(xùn)之一《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容考核姓名：科室：成績：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5分）病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的（）、符 號、（）、（）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（）。1交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。急癥、危重癥病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文 獻 資 料）。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（）小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（）小時內(nèi)完成。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時內(nèi)完成。（）1科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄?！薄Ｒ驌尵燃蔽；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
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