人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷(已修改)
2024-11-04 00:07 本頁面
【正文】 第一篇：人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷科別姓名得分判斷題：對的在題號前打“√”，錯誤的在題號前打“”門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫。完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實習(xí)醫(yī)師書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認定能夠熟練書寫完整入院記錄的醫(yī)師、進修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。急癥、危重癥病歷由當班醫(yī)師書寫并立即完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到時間。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后及時完成。1手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。1因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄的搶救時間應(yīng)當記錄到分鐘。1交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。1階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。1出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。1死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。1死亡病例討論記錄應(yīng)當在患者死亡一周內(nèi)完成。1因搶救急危患者下達口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。危急患者護理記錄的記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第二篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷“三基”培訓(xùn)之一《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容考核姓名：科室：成績：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5分）病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的（）、符 號、（）、（）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（）。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文 獻 資 料）。更是（）時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。病歷修改有嚴格規(guī)定，不得采用（）、（）、（）等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀錄清楚可辨。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用（）墨水標注“取消”并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用（）小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由（）簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其（）代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由（）負責人或者（）的負責人簽字。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（）、（）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、
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