人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-閱讀頁
2024-11-04 00:07本頁面
【正文】 須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）三、填空題：（30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。病歷修改必須 錯(cuò)字劃雙線 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會(huì)診意見執(zhí)行情況。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。突發(fā)腹痛兩小時(shí)急診就診，請(qǐng)書寫一份門診首診病歷。）按各科特點(diǎn)書寫一份出院記錄（格式附后）。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到_______。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后_______內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由_______書寫，于術(shù)后_______內(nèi)完成，特殊情況由_______書寫，_______審閱修改后簽名，需另頁記錄。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后_______內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。疑難、危重、死亡病例討論記錄應(yīng)有_______簽名、_______簽名。病重患者至少_______記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少_______記錄一次。科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在_______小時(shí)內(nèi)完成。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫。 1死亡病歷討論，討論的內(nèi)容不包括（） 1下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D） 三、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共18分）現(xiàn)病史是指：（）A發(fā)病情況 患者輸血當(dāng)天及次日病程應(yīng)記錄：（） 出院記錄中入院情況包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容：（） 手術(shù)記錄中手術(shù)經(jīng)過包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容：（）、皮膚消毒方法 、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況 輸血治療知情同意書，需要記錄的內(nèi)容包括（）、輸血史 下列哪項(xiàng)是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 四、問答題（共28分）簡(jiǎn)述出院病歷排列順序（6分）簡(jiǎn)述搶救記錄書寫內(nèi)容（6分）對(duì)已實(shí)施手術(shù)的患者，術(shù)后3天應(yīng)每日書寫病程記錄，試簡(jiǎn)述應(yīng)記錄的內(nèi)容
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