人民醫(yī)院病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷-展示頁(yè)
2024-11-04 00:07本頁(yè)面
【正文】 。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（）代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由（）負(fù)責(zé)人或者（）的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用（）小時(shí)制記錄。病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用（）、（）、（）等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文 獻(xiàn) 資 料）。危急患者護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。1出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。1手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書(shū)寫完整入院記錄的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書(shū)寫。第一篇：人民醫(yī)院病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷人民醫(yī)院病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)與考核試卷科別姓名得分判斷題：對(duì)的在題號(hào)前打“√”，錯(cuò)誤的在題號(hào)前打“”門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書(shū)寫。完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫。急癥、危重癥病歷由當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫并立即完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)間。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后及時(shí)完成。1因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。1階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。1死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1因搶救急危患者下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二篇：病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷“三基”培訓(xùn)之一《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容考核姓名：科室：成績(jī)：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5分）病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的（）、符 號(hào)、（）、（）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（）。更是（）時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用（）墨水標(biāo)注“取消”并簽名。對(duì)需取得患者書(shū)面同意
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