病歷規(guī)范化書寫試題及答案-資料下載頁
2024-10-31 18:39本頁面
【正文】 日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）三、填空題：手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內完成。交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。四、名詞解釋病歷主訴首次病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄病危(重)通知書五、簡答題：應在24小時內完成的記錄有哪些？半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？出院記錄內容包括什么？答案一、選擇題： 二、判斷題：1.2.3.√4.5.6.7.√8.9.10√三、填空題 手術者 48 72 24 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 10 病位診斷 麻醉醫(yī)師 巡回護士 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 紅 職稱 修改時間 四、名詞解釋醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應當在操作完成后即刻書寫。因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。五、簡答題：、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。、婚育史、家族史、月經史、輸血史。、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。
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