病歷規(guī)范化書寫試題及答案(完整版)
【正文】 別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。判斷題死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。（）主訴書寫字數應不超過18個字。（）四、填空題：手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。呼吸系統、循環(huán)系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液、內分泌、代謝系統、運動骨骼系統、神經系統、免疫系統。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。原則上不能空行。、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。 1首次病程記錄的時間要精確到（） 1有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。、婚育史、家族史、月經史、輸血史。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。問診內容包括：起病情況與患病時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的演變與發(fā)展；伴隨癥狀；診治經過；病程中的一般情況。第一篇：病歷規(guī)范化書寫試題及答案病歷規(guī)范化書寫試題首次病程記錄的內容包括哪些？其中病歷特點內容是什么？答：病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。現病史包括的內容有哪些？問診內容有哪些？答：現病史圍繞主訴進行描述，包括起病情況與患病時間，主要癥狀的特點，病因與誘因，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經過，病程中的一般情況。診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經
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