病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)計劃與實施方案[合集5篇]-資料下載頁
2024-10-31 18:54本頁面
【正文】 和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。什么是輸血治療知情同意書？輸血治療知情同意書內(nèi)容包括哪些？答：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書?；颊咝彰?、姓別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。什么是有創(chuàng)診療操作記錄？應(yīng)當(dāng)是在何時書寫？內(nèi)容包括哪些？答：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)是操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名?，F(xiàn)病史包括的內(nèi)容有哪些？問診內(nèi)容有哪些？答：現(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描述，包括起病情況與患病時間，主要癥狀的特點，病因與誘因，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過，病程中的一般情況。問診內(nèi)容包括：起病情況與患病時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的演變與發(fā)展；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況。門（急）診復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括哪些？答：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
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