【正文】 ems and countermeasure in technique identification to medical malpractice / LIU Hui, TIAN Zhuoping, GUAN CHaidi./ Bao Gang Hospital, Medical College of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，201900,PRC自從《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）實施以后，醫(yī)療事故技術鑒定不論從體制還是從程序上都較以前有很大的改進，使鑒定結果更趨于公平公正，也更大程度地保護了患者的合法權利。但現(xiàn)在很多群眾對醫(yī)療事故技術鑒定的公正性仍有爭議，認為《條例》實施以前的鑒定是“老子鑒定兒子”做，而現(xiàn)在是“叔叔鑒定侄子”【1】。殊不知，目前的醫(yī)療事故技術鑒定對醫(yī)療機構來說也不很公平，鑒定結論全國各地差異性很大，構成醫(yī)療事故的比例從5％【2】%【3】不等，甚至有更高的比例，總體上明顯高于美國、法國及香港地區(qū)【1】。另外，同一事件經(jīng)過二級鑒定，結果的差異性也較大，如某市醫(yī)鑒委鑒定的24例醫(yī)療事故中，經(jīng)省級醫(yī)鑒委再次鑒定，結論完全一致的只有10例【4】。本文意在分析醫(yī)療事故技術鑒定中存在如此差異性的原因，并提出應對措施。1存在的問題，而法律知識貧乏，主觀隨意性較大 醫(yī)鑒專家常常以醫(yī)療專業(yè)的最高標準來評定一般醫(yī)生《條例》規(guī)定至少三年以上的副主任醫(yī)師才有資格被選入專家?guī)欤@樣所有的鑒定專家基本上都是本專業(yè)內(nèi)的技術權威，在鑒定中專家常常將鑒定會開成學術討論會，僅對醫(yī)療技術本身做評判【1】，而對醫(yī)療機構是否違反部門規(guī)章及診療護理常規(guī)、規(guī)范認識不清。因為醫(yī)鑒專家認識上的偏差，常常會將醫(yī)療技術過失認定為醫(yī)療事故，鑒定結果有失公平。例如：在一起由“頸部椎間盤切除術”引發(fā)的醫(yī)療事故爭議鑒定中，專家鑒定組成員在發(fā)表意見時大談這種手術的國內(nèi)外進展現(xiàn)狀，以及被鑒定醫(yī)療機構手術器械及手術方式的落后，并據(jù)此認定該醫(yī)療事件構成醫(yī)療事故【1】。《條例》第三十三條第三款明確規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的情形之一為：在現(xiàn)有醫(yī)學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的。上述中的“現(xiàn)有”并不是指國家或國際醫(yī)療水平，而應是某醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的目前條件下，實際能達到的技術水平。例如：對于住院病人跳樓自殺現(xiàn)象來說，從精神科專家的角度來看，很多自殺是能夠預防和避免的，因為自殺前幾天，病人可能會有異常表現(xiàn)，作為醫(yī)護人員就應該及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施來避免事情的發(fā)生。但假如用這樣的標準來評判三級綜合性醫(yī)院的醫(yī)護人員，那么，病人在醫(yī)院自殺的都將是醫(yī)療事故，這顯然不合常理。，而沒有考慮過失與患者損害結果之間的因果關系這種情況目前也比較常見，主要有兩大原因：其一是醫(yī)鑒專家大多未接受法律知識培訓。有些專家對構成醫(yī)療事故的五個必備條件認識不夠，尤其是對醫(yī)務人員的過失與患者損害結果之間的因果關系把握不準確，常會出現(xiàn)擴大醫(yī)療事故范圍的現(xiàn)象；其二是病歷質(zhì)量影響了專家的情緒。在鑒定中，一份書寫潦草的病例尤其是有低級錯誤的病歷，很影響醫(yī)鑒專家的情緒，專家就有可能在鑒定之前就先入為主，憑鑒定材料就已從心理認定為醫(yī)療事故。這也正是目前很多醫(yī)院管理者的困惑所在，一些被鑒定的事故多是因病歷書寫差引起的，而提高病歷書寫質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點之一。調(diào)查取證及其報告是技術鑒定重要資料之一。站在公正的立場上，對醫(yī)患雙方答辯和陳述的關鍵問題進行調(diào)查核實，不僅能給靜態(tài)的病歷以補充，更可以查清可能掩蓋的關鍵技術細節(jié)，弄清雙方爭議的焦點，有利于產(chǎn)生正確結論。試想僅憑各執(zhí)一詞的答辯和一份有可能失去真實性的病歷，就想讓專家作出高質(zhì)量的鑒定結論，這顯然是辦不到的【6】。只有鑒定過程的公正性與合法性，才能保證鑒定結論的公正性。目前的鑒定過程只是讓醫(yī)患雙方分別按照事先遞交的答辯材料敘述一遍，專家再對一些關鍵性問題進行提問，但缺少醫(yī)患雙方對質(zhì)和辯論的過程，這樣對一些關鍵問題的認識醫(yī)患雙方可能會各執(zhí)一詞，不通過雙方當事人的對質(zhì)和辯論就期望專家洞察真假并作出正確的結論，這本身就缺乏科學性。，博取專家同情鑒定現(xiàn)場應該是醫(yī)患雙方擺事實講道理的場所，對于一些傷殘患者尤其是腦癱嬰幼兒應該由委托人代理答辯。但我們經(jīng)常會見到患方將癡呆的孩子或重殘的病人帶入鑒定現(xiàn)場，從感情上贏得專家的同情，其鑒定結果十有八九都會是不同級別的醫(yī)療事故。再次鑒定既然是首次鑒定的延續(xù)和最終結論，是否也應該參照訴訟程序，適用“上訴不加刑”的原則，這樣既有利于保障上訴人的合法權利，也使二審糾錯的功能得以充分實現(xiàn)。但在醫(yī)療事故技術鑒定中，經(jīng)常會出現(xiàn)加重處罰申請人的情況，如上海某三級醫(yī)院，某例鑒定首次結論為一級醫(yī)療事故次要責任，醫(yī)院認為責任程度太重，申請再次鑒定，結果再次鑒定為主要責任，醫(yī)院對此很不理解。醫(yī)療事故技術鑒定書中的但書，是在書寫鑒定結論時，首先肯定了某醫(yī)療行為“不構成醫(yī)療事故”，再用“但”或者“但是”轉折，繼續(xù)闡述該醫(yī)療行為存在缺陷、不足或者不規(guī)范的地方【5】。諸如“本例不構成醫(yī)療事故，但是病例書寫不規(guī)范”等等，盡管《條例》第31條對于醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括的內(nèi)容規(guī)定中沒有但書部分，但是現(xiàn)在的醫(yī)療事故技術鑒定書的但書卻較為常見，好象無但書部分就顯示不出專家水平，就象“挑不出毛病的專家不是好專家”一樣。這種但書副作用較大，一方面患者可能會認為鑒定專家在有意偏袒醫(yī)院；另一方面法官也通常由此而裁定醫(yī)療機構承擔法律責任，對患方作出經(jīng)濟賠償，使鑒定結論失去實際意義，有損醫(yī)方的合法權利。醫(yī)療事故技術鑒定是民事訴訟中的一種證據(jù)形式，是人民法院審核的對象和認定事實的依據(jù)，法官認為誰的意見能形成內(nèi)心確信，他就可以采信，認定事實的主體是法官而不是鑒定人員【7】。因此，鑒定書中除鑒定結論以外，還應記載鑒定人員的不同意見和理由。鑒定結論屬于專家證言，作為證據(jù)只有通過法庭質(zhì)證才能被法官采信并作為定案的依據(jù)，但目前鑒定結論中均無鑒定人員簽名，更不能進行法庭質(zhì)證。2應對措施，全面提高專家隊伍綜合素質(zhì)。可采取專題講座、集中培訓、工作交流、案件剖析等多種形式，對醫(yī)鑒專家進行全面培訓，使他們?nèi)媪私忉t(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)以及鑒定結論的判定等專業(yè)知識，進一步增強工作的責任感和使命感。定期更新專家?guī)?，讓一些年輕又愿意為醫(yī)鑒工作做貢獻的專業(yè)醫(yī)師進入專家?guī)欤屢恍┲R老化、觀念陳舊的醫(yī)鑒專家推出專家隊伍。，不斷優(yōu)化專家隊伍。根據(jù)醫(yī)鑒實踐中專家的客觀公正性和責任心不同，醫(yī)學會應建立講評和考核等監(jiān)督管理制度，減少醫(yī)鑒專家的隨意性和自由度，以保證鑒定結論的公正性。建立醫(yī)事鑒定制度，將醫(yī)療事故和醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療賠償糾紛案件統(tǒng)一由醫(yī)鑒委專家鑒定。這樣不僅彌補法官審理醫(yī)療損害案件時受醫(yī)學專業(yè)問題限制之缺失【8】，而且可以更好的解決鑒定書中但書的問題，同時，也能節(jié)約司法成本。建議由衛(wèi)生法學專業(yè)律師參與鑒定，并讓衛(wèi)生法學專業(yè)律師出庭質(zhì)證，以提高鑒定結論的效力。建議由法官主持鑒定程序或參與鑒定，這樣可以將法律與醫(yī)學很好的結合起來，使鑒定結論更加客觀公正，不僅可以直接提高鑒定結論的法律效力，而且可以避免同一事件重復鑒定，降低審理難度，提高訴訟效率。自從十六大構建和諧社會理論的提出和國務院頒布的《信訪條例》實施以來，鑒定為醫(yī)療事故的比例越來越高，醫(yī)療機構的合法權利越來越被忽視。綜上所述的問題希望能引起醫(yī)務界、司法界以及社會各界的重視，使醫(yī)鑒工作的公正性得以真正落實。參考文獻[1][J].中國醫(yī)院管理，2004，24（1）：26－27.[2]馮殿卿，[J].中國醫(yī)院，2004，8（4）：69－71.[3][J].法律與醫(yī)學雜志，2004，11（1）：12－13.[4]陳衛(wèi)紅，[J].衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，5（11）：1578－1579.[5]“但書”.健康報，2003，（7）[6]程相文，吳曉華，汪建軍，[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2003，2（4）：4－6.[7][J].法律與醫(yī)學雜志，2004，11（1）：11－13.[8][J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003，10（6）：51－53.① 上海交通大學醫(yī)學院附屬寶鋼醫(yī)院上海201900② 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院上海200011