【正文】 【C】，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）【C】、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。，并制定針對性的控 制措施。（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議?！続】符合“B”，并、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。【B】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。【A】符合“B”，并。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★）【C】“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分 工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。（重點是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率 100%?！綛】符合“C”，并，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié) 合?！?0%?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有 持續(xù)改進(jìn)過程。第六章醫(yī)院管理由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）【C】。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動?！綛】符合“C”，并。、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并“三重一大”信息，職工知曉率≥80%?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資 料復(fù)印件）。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進(jìn)行審核評估。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序?！続】符合“B”，并。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并。、有序、到位，無安全事故。醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】，有運行日志。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并。 消防安全管理。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育。，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）【C】、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。