【正文】 ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【B】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（★）【C】。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。（★）【C】。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！?0%。2012年7月31日第五篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審核心條款[推薦]二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審核心條款第一章、醫(yī)院功能任務(wù)一.、主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。（一）黨政管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：主要工作任務(wù)：（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（2）院務(wù)公開(kāi)；（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會(huì)評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作。在此，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對(duì)我們的工作提出批評(píng)和建議，我們將以這次二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為動(dòng)力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項(xiàng)活動(dòng)引向深入，勇于開(kāi)拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)。等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。根據(jù)模擬考評(píng)驗(yàn)收得分情況，全院反饋，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。三、實(shí)施步驟與要求（一）第一階段：學(xué)習(xí)動(dòng)員階段醫(yī)院召開(kāi)全院職工動(dòng)員大會(huì)，宣講等級(jí)評(píng)審工作的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，、評(píng)審辦公室根據(jù)（2012年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。新生兒安全管理制度、有培訓(xùn)（培訓(xùn)安全制度和新生兒十大安全指標(biāo)）科室定期自查(依據(jù)新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士長(zhǎng)制定的自查記錄)，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施有醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)（三月一份 試卷和日常手衛(wèi)生考核記錄）有傳染病患兒消毒隔離制度1對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管、評(píng)價(jià)和改進(jìn)記錄（六）醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)完善醫(yī)院感染新生兒科各項(xiàng)制度，有醫(yī)院感染爆發(fā)的處置演練效果的評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施。(三)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)，(核心條款)科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有定期檢查、對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。（一）確立護(hù)理管理組織體系修訂新生兒監(jiān)護(hù)室工作制度（已有）完善助理護(hù)士、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師崗位職責(zé)（已有）修訂新生兒常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)（已有）制定本科室各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，（有計(jì)劃）注：并對(duì)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃有考核、評(píng)價(jià)，對(duì)落實(shí)的問(wèn)題與缺陷有追蹤及成效評(píng)價(jià)，包括每月技術(shù)操作和理論考核等，有持續(xù)改進(jìn)記錄（需要補(bǔ)16月份的）完善并修訂新入科護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)計(jì)劃。第一篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案通許縣人民醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案為了積極迎接醫(yī)院二級(jí)評(píng)審工作，提高新生兒科醫(yī)療質(zhì)量、提高護(hù)理管理水平、保障患兒醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，特制訂新生兒科二級(jí)評(píng)審實(shí)施方案。三：計(jì)劃安排：目標(biāo)護(hù)士長(zhǎng)深入各項(xiàng)條款的分解、解讀、細(xì)化內(nèi)容，制定科室迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作方案并上交護(hù)理部審核。晉升掛鉤。安全管理演練）對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力有考核對(duì)科室工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范、有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練有評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的具體措施有落實(shí)新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論考核與技術(shù)培訓(xùn)、考核合格(制定新生兒護(hù)士理論和技術(shù)考核計(jì)劃、新生兒十大安全指標(biāo)、理論筆記、新生兒常見(jiàn)技術(shù)并發(fā)癥的處理，新生兒護(hù)理常規(guī)、相關(guān)技術(shù)操作等、一周四次、每月提問(wèn)考核有試卷和記錄)護(hù)士按照工作年限或職稱分層培訓(xùn)、考核合格（護(hù)士學(xué)習(xí)筆記、技術(shù)操作）有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)、有培訓(xùn)。各小組在組長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成迎評(píng)工作。醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評(píng)審檢查方式，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破，分組進(jìn)行一次全院達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評(píng)審專家的考核評(píng)審。從自查和自評(píng)情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強(qiáng)。四、專項(xiàng)工作組為保證各項(xiàng)工作落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)對(duì)口工作，同時(shí)由于各項(xiàng)工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。（三）自評(píng)、整改、申報(bào)迎評(píng)階段（2012年11月— 2013年3月），組織進(jìn)行復(fù)評(píng)，并對(duì)不足之處督促整改，再次復(fù)審，接受評(píng)審?！綛】符合“C”，并＞3%。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（2）開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。，措施落實(shí)到位。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn) “危急值”?！?0件。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程?！続】符合“B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施?！綛】符合“C”,并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。【B】符合“C”,并、考核工作 有記錄。，不要遺漏病變。≥97%。，有監(jiān)測(cè)記錄。，有記錄。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。（★）【C】“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分 工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。，并在決議中有記載。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。（★）【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 消防安全管理。，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。