【正文】 擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達30%。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。（★）【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！続】符合“B”,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名?！綛】符合“C”，并。，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。、銷毀，有記錄。對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（9）輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進行測試。有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議。（★）【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有 持續(xù)改進過程。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（★）【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。、有序、到位，無安全事故。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。，定期（至少每年一次）進行全院職 工的消防安全教育?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行監(jiān)管。醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進行審核評估。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。第六章醫(yī)院管理由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié) 合?！綛】符合“C”，并，實行責(zé)任制整體護理模式。，有明確的工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。（★）【C】、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認受血者是否正確?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（★）【C】。，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。，并有相應(yīng)記錄。（★）【C】。，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī) 師。（★）【C】。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。，體現(xiàn)院感控制的改進成效。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（★）【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進有成效?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。根據(jù)臨床診斷、病情評估、的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案?！綛】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。（★）【C】?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。≥90%。（★）【C】?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。第三章患者安全在診療活動中，嚴