【正文】 擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對(duì)策等。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等?！綛】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。（★）【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名?！綛】符合“C”，并。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。、銷毀，有記錄。對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報(bào)告。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí) 重新進(jìn)行測(cè)試。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提 出整改建議。（★）【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。【A】符合“B”，并，體現(xiàn)有 持續(xù)改進(jìn)過程。，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。（★）【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事 項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維 修方式和方法。、有序、到位，無安全事故。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。【B】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道 德等）進(jìn)行審核評(píng)估。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。第六章醫(yī)院管理由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié) 合?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。（★）【C】、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的 血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（★）【C】。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。，并有相應(yīng)記錄。（★）【C】。，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī) 師。（★）【C】。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（★）【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效。“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估、的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！綛】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。（★）【C】?！続】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。≥90%。（★）【C】?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。第三章患者安全在診療活動(dòng)中，嚴(yán)