【正文】 創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案各科室：為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。一、指導思想以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務(wù)堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。三、組織領(lǐng)導（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組 組 長： 副組長： 成 員：（二）創(chuàng)建領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室（二甲辦）主 任：副主任：成 員： 各職能科室負責人（三）領(lǐng)導小組下設(shè)五個小組管理組（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。四、實施步驟與要求（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責任人。各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。（二）第二階段：自查整改階段（年 月年 月）。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。（四）定期督查，嚴肅紀律?！皠?chuàng)建”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作第五篇：創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）醫(yī)院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室第一部分：醫(yī)院管理（350分）[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能醫(yī)院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例（信息科）醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）各科室負責人任命文件（辦公室）近三年手術(shù)室統(tǒng)計報表（說明4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉(zhuǎn)表和教學計劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部提供）重點學科申報表，工作計劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔）醫(yī)務(wù)科完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負責、護理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護理部、醫(yī)務(wù)科）藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學部）近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務(wù)科、護理部提供會議記錄）[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）全院職工花名冊（人事科）分科室人員資格、資質(zhì)復印件。（醫(yī)務(wù)科、護理部）[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機構(gòu)及管理醫(yī)院組織管理機構(gòu)圖。院長分工文件（人事科、辦公室）二級機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）院級領(lǐng)導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓相關(guān)證書復印件（人事科）院級領(lǐng)導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）近三年各專業(yè)委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業(yè)委員會）。（必備委員會：科技醫(yī)護質(zhì)理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟管理委員會）。（各職能均要）五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結(jié)，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關(guān)資料（辦公室、人事科）近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會）醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）院領(lǐng)導總要房記錄（辦公室）