【正文】 部門負責人應知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見?！続】符合“B”， 并。、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務?！綜】，科主任為第一責任人?！綛】符合“C”，并，并召開會議，提出改進措施。【A】符合“B”，并。，提出再改進意見。，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確?！綜】，統(tǒng)一領導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。【B】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項?！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綜】，每年不少于1次，有記錄。，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持?！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關(guān)領域的質(zhì)量與安全工作?！続】符合“B”，并，每年不少于2次，有記錄。，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。【C】、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。【B】符合“C”，并，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。【A】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評價要點，并組織實施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施?！綜】、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標?！綛】符合“C”，并，有記錄。、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。（急診室、手術(shù)室、重癥病房等）的管理標準與措施。【B】符合“C”，并，并落實。，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。，將操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。【C】、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并。，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。【C】，重點是核心制度。，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【C】。，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善?！皣栏褚蟆烂芙M織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！綜】、各崗位“三基”培訓及考核制度?！叭迸嘤杻?nèi)容、要求、重點和培訓計劃。、設備及經(jīng)費保障?！綛】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療風險管理方案。【C】，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（）?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并。落實患者安全目標。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務?！盎颊甙踩繕恕碧峁┧璧娜肆εc物力資源?！盎颊甙踩繕恕毕嚓P(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并。，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓?！綜】，其中包括患者安全典型案例的分析。，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%?！続】符合“B”，并、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。，有持續(xù)改進。、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作?！綜】?！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。【C】，制定教育培訓計劃。，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。【A】符合“B”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?！綜】、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！綛】符合“C”，并，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等?！続】符合“B”，并，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標準評價要點，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應?！綜】，并與功能任務相適應。，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務的記錄。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！荆谩?，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核?！綛】符合“C”，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管。【A】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)應按規(guī)定報批。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。【Ｃ】。、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術(shù)和高風險技術(shù)。，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準。，有經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準的資質(zhì)文件（1）頸椎前路減壓椎間融合術(shù)（2）腰椎前路切開復位內(nèi)固定（3）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況報告?！綛】符合“C”，并 ，包括高風險診療技術(shù)目錄。，重點是高風險技術(shù)項目。【A】符合“Ｂ”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施?！綜】。（如技術(shù)力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制。有新技術(shù)準入與風險管理?！綜】、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。，應有保障患者安全措施和風險處置預案?！綛】符合“C”，并、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】。、保障患者安全的措施和風險處置預案。，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能。、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】、麻醉、門診重點技術(shù)項目等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序?！綛】符合“C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。、本崗位的管理要求?！続】符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）【C】。，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并≥95%。，評價監(jiān)管授權(quán)情況?！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，公立醫(yī)院必選）評審標準評價要點，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩俊?，并組織落實。、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。【B】符合“C”，并 醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責、分工明確，有多部門間和科室間