【正文】 35名工作人員對規(guī)章制度、崗位職責(zé)及技術(shù)操制。員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能作規(guī)程的知曉程度及執(zhí)行情況。夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】 符合“B”，并 查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范修訂情況。根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4．17．2．2 【C】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。定期校正放射診護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。療設(shè)備及其相關(guān)【B】符合“C”，并 查看是否有專人負(fù)責(zé)及其工作記錄。設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)1．有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。和安全、防護(hù)性2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。能，并符合有關(guān)標(biāo)【A】 符合“B”，并 現(xiàn)場查看設(shè)備運(yùn)行情況。準(zhǔn)與要求。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4．17．2．3 【C】 采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動。查看開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動的形式和記錄。采用多種形式，開【B】符合“C”，并 1．查看圖像質(zhì)量評價(jià)小組每月至少一次的評價(jià)活動記展圖像質(zhì)量評價(jià)1．有圖像質(zhì)量評價(jià)小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。錄?；顒印?．將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)2．查看相關(guān)考核資料。容?！続】符合“B”，并查看對評價(jià)結(jié)果分析與改進(jìn)措施。有評價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4．17．3及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．抽查10份診斷報(bào)告，看報(bào)告書寫、審核出具報(bào)告人的告及時(shí)、規(guī)范，有2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。資質(zhì)報(bào)告時(shí)限。審核制度與流程。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并 查看科室對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看的記錄，及對存在的問科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。題的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 查看主管職能部門監(jiān)督查看，追蹤評價(jià)及評價(jià)結(jié)果考核資職能部門有監(jiān)督查看，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技料。術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。4．17．3．2 【C】 1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。有重點(diǎn)病例隨訪1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。2．查看疑難病例分析與讀片會記錄（應(yīng)記錄讀片會主持與反饋制度，有疑2．有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。片會?！綛】符合“C”，并1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄。有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性?！続】符合“B”，并 1．查看對重點(diǎn)病例隨訪分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。1．通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2．核查參加疑難病例分析與讀片會人員的比例。2．疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相關(guān)的制度和措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測的制度和措施。定期檢測、放射安2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。全管理等相關(guān)制3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4．查看電離輻射警告標(biāo)志設(shè)置情況。度，醫(yī)學(xué)影像科通4．在影像查看室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5．查看對醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估的資料。過環(huán)境評估。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綛】符合“C”，并 1．查看放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并及處理資料。1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整2．查看對放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄。資料。3．查看環(huán)評報(bào)告。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4．查看是否有專人負(fù)責(zé)安全管理工作及具體措施。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4．有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。【A】符合“B”，并查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進(jìn)的情況。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全查看，并根據(jù)查看結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4．17．4．2 【C】 1．實(shí)地查看放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品、個人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。量計(jì)的配備及使用情況。人員防護(hù)措施。2．有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。2．查看影像科人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計(jì)。3．現(xiàn)場受檢者的防護(hù)措施和執(zhí)行情況。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康查看?！綛】符合“C”，并 1．現(xiàn)場檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動告知輻射對健1．影像查看前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)?？档挠绊懀⒅笇?dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2．有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。2．查看對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用3．有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。方法的培訓(xùn)資料。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。3．查看放射劑量計(jì)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。4．查看對放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 1．查看相關(guān)人員放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2．查看相關(guān)人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3．查看（不良）事件登記本。3．無放射安全（不良）事件。4．17．4．3 【C】1．查看放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、輻射損傷處置流程和規(guī)制定放射安全事1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。范等資料。件應(yīng)急預(yù)案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。2．現(xiàn)場考核普通放射、CT各1名工作人員對相關(guān)的知織演練。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。曉度。【B】符合“C”，并查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并查看總結(jié)分析報(bào)告及落實(shí)整改措施的資料。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4．17．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4．17．5．1 【C】 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及有科室質(zhì)量與安1．有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。工作開展情況。全管理小組，能夠2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。2．查看要點(diǎn)4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方用質(zhì)量管理工具，3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。面的資料。開展質(zhì)量與安全4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。3．查看醫(yī)療安全（不良）事件登記和報(bào)告情況。管理，持續(xù)改進(jìn)科5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。4．查看醫(yī)療差錯事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)室醫(yī)療質(zhì)量。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報(bào)告、查看、處置規(guī)范和流程。范和流程?！綛】符合“C”，并1．查看開展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實(shí)情況。1．開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．查看大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析資料。抽查2．大型Ｘ線設(shè)備查看陽性率≥50%，CＴ查看陽性率≥60%，X線設(shè)備檢查、CT檢查報(bào)告單各50份，統(tǒng)計(jì)陽性率。3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。3．抽查100份手術(shù)病歷，統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率?！続】符合“B”，并 1．查看運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理的情況。1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持2．查看考核資料。續(xù)改進(jìn)。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核。