【正文】 2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持2．查看考核資料。3．抽查100份手術(shù)病歷，統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率。抽查2．大型Ｘ線設(shè)備查看陽性率≥50%，CＴ查看陽性率≥60%，X線設(shè)備檢查、CT檢查報(bào)告單各50份，統(tǒng)計(jì)陽性率。1．開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。范和流程。4．查看醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)室醫(yī)療質(zhì)量。3．查看醫(yī)療安全（不良）事件登記和報(bào)告情況。面的資料。全管理小組，能夠2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。4．17．5．1 【C】 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及有科室質(zhì)量與安1．有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。曉度。2．現(xiàn)場考核普通放射、CT各1名工作人員對相關(guān)的知織演練。范等資料。3．無放射安全（不良）事件。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。4．查看對放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。2．查看對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用3．有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作?？档挠绊?，并指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康查看。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。2．有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。量計(jì)的配備及使用情況。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全查看，并根據(jù)查看結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。資料?！綛】符合“C”，并 1．查看放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并及處理資料。過環(huán)境評估。度，醫(yī)學(xué)影像科通4．在影像查看室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。全管理等相關(guān)制3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。定期檢測、放射安2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。2．核查參加疑難病例分析與讀片會人員的比例?！続】符合“B”，并 1．查看對重點(diǎn)病例隨訪分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。片會。人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。有重點(diǎn)病例隨訪1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。題的改進(jìn)措施。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。資質(zhì)報(bào)告時(shí)限。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。4．17．3及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度?！続】符合“B”，并查看對評價(jià)結(jié)果分析與改進(jìn)措施。2．將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)2．查看相關(guān)考核資料。錄。查看開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動的形式和記錄。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。能，并符合有關(guān)標(biāo)【A】 符合“B”，并 現(xiàn)場查看設(shè)備運(yùn)行情況。設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)1．有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。定期校正放射診護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控【B】符合“C”，并 現(xiàn)場考核35名工作人員對規(guī)章制度、崗位職責(zé)及技術(shù)操制。建立健全各項(xiàng)規(guī)2．有各級各類人員崗位職責(zé)?！綜】 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)及質(zhì)量控制4．17．2．1 1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。2．查看搶救記錄和討論的資料。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并 1．查看應(yīng)急演練記錄，并現(xiàn)場查看應(yīng)急管理工作情況。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?？剖矣斜匾木o1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場考核35人熟悉緊急意外搶救【B】符合“C”，急意外搶救用的預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。查看搶救預(yù)案及搶救藥品器材配備情況。查看科主任及格專業(yè)組負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。任務(wù)配備醫(yī)療技2．各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4．17．1．2 【C】 2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。3．醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。2．醫(yī)院設(shè)有ＰＡCＳ系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。1．各類影像查看統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2．CＴ提供247天的急診查看服務(wù)。3．抽查近6個(gè)月CＴ24小時(shí)急診值班情況。射診療許可證》，1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成查看并出具報(bào)告，2．查20份報(bào)告單，看服務(wù)項(xiàng)目和完成時(shí)限情況。員值班表。療科目許可登記，2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診取得《放射診療許可證》。第五篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,十七醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn) 評審方法 4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)?！緜€(gè)案追蹤】。合率統(tǒng)計(jì)與分析的記錄報(bào)告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個(gè)案追蹤】運(yùn)用質(zhì)量管 ，體現(xiàn)持 理工具開展質(zhì)量與安全續(xù)改進(jìn)。大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)的記錄資料，≥50%，CT檢查陽性率≥60%。與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。組，能夠用質(zhì)量管理工具，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告 （不良）事件報(bào)告。各種規(guī)章制度、技術(shù)操作 、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。室的質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方 ，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)?？浦魅?、護(hù)士長及具備資 【C】 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。【B】符合“C”，并 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。和規(guī)范。放射安全不良事件的報(bào)告 （不良）事件。員工定期進(jìn)行放射安全防【A】符合“B”，并 護(hù)培訓(xùn)的證書或資料。放、記錄告知檢測數(shù)據(jù) 。護(hù)。健康檢查檔案 措施。個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)、管理表 攝影場地防護(hù)措施；DSA 手術(shù)室防護(hù)措施；病人告知公示欄。保障醫(yī)患防護(hù)需要； 科室患者輻射防護(hù)制度 ，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規(guī)安全檢有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，查,并根據(jù)檢查結(jié)果,持續(xù)持續(xù)改進(jìn)安全管理。記錄 環(huán)境評估報(bào)告。環(huán)境評估報(bào)告【B】符合“C”，并 、 資料。放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)。會 、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。臨床資料及病理結(jié)果，核實(shí)與科室記錄是否一致。讀片會的記錄資料，由科主【個(gè)案追蹤】根據(jù)疑難病任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會記錄本，隨機(jī)抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數(shù)達(dá)80%。隨訪的內(nèi)容。 ，有記錄。定期召開疑難病例分析與 讀片會的記錄資料?！綜】 重點(diǎn)病例隨訪與反饋的內(nèi) 。主管職能部門有監(jiān)督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評價(jià),評價(jià)結(jié)果納入對職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。人不超過72小時(shí)，急診病人不超過2小時(shí)，綠色通道涵