【正文】 2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 、活動(dòng)記錄 （制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等） （資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 （風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料二甲醫(yī)院評(píng)審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 （醫(yī)院下發(fā)）（醫(yī)務(wù)人員資料證書(shū)復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班）。、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告?！綛】 患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%?！白≡翰v首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。不合理處方≤1%。手術(shù)離體組織送檢率100% 【A】。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。洗手正確率≥85，90，95%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95% 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95% 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥60% 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50% 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。護(hù)理人員知曉率 100%。管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80% 科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 100%?！続】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%?！続】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率 95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率 95%?！続】相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率 100%。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 95%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 95%。 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇權(quán)力。 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本不良事件改進(jìn)情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術(shù)、臨床路徑開(kāi)展情況、病種質(zhì)量控制情況等。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室）；制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表?，F(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）；機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修）；料（物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書(shū)、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測(cè)（檢測(cè)）。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。評(píng)審工作是從書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)