【正文】 “院興我榮，院衰我恥，我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，通過(guò)我們大家的努力，一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——二級(jí)甲等醫(yī)院！婦科：范雪竹。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。幾個(gè)月的“二甲評(píng)審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。為了如期完成二甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。在一般情況下，只限 室內(nèi)閱覽。六．藥師對(duì)資料必須經(jīng)過(guò)篩選，以保證藥學(xué)情報(bào)的準(zhǔn)確性和可靠性。四．藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)配備能夠上網(wǎng)的電腦，以便于從互聯(lián)網(wǎng)下載最新的資料。二．負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)的人員，負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)資料的管理、收集、篩選、分類資料等工作。藥學(xué)情報(bào)管理制度一．醫(yī)院藥學(xué)情報(bào)工作，對(duì)開展臨床藥學(xué)、科研、藥物咨詢、情報(bào)反饋等工作起著重要 的作用。六．每對(duì)咨詢情況進(jìn)行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學(xué)人員需注意的問(wèn)題等。四．藥劑科安裝專門的合理用藥軟件，資料室定期收集藥學(xué)人員藥物咨詢所需的資料，以便對(duì)咨詢者提供最完善的服務(wù)。二．藥劑科在臨床藥學(xué)室設(shè)立專門的用藥咨詢電話，解答患者、醫(yī)師以及護(hù)士等人員對(duì) 藥物使用等各個(gè)方面的問(wèn)題，提供用藥指導(dǎo)。合理用藥咨詢制度為促進(jìn)我院臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少 藥物不良反應(yīng)，提高患者的合理用藥知識(shí)水平，現(xiàn)制定本制度。當(dāng)前重點(diǎn)要 為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等的合理用藥服務(wù)工作。四．認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作和血藥濃度監(jiān)測(cè)工作，并有詳細(xì)的工作記錄和報(bào)告。二．定期參加臨床查房、會(huì)診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥 物治療提出建議。藥師承擔(dān)責(zé)任是提供 搶救治療用藥方案，經(jīng)會(huì)診組討論通過(guò)后方可執(zhí)行。，全面了解患者病史、用藥史概要以及問(wèn)診情況等。臨床藥師會(huì)診制度為了加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的規(guī)范化，明確臨床藥師會(huì)診中的指責(zé)、責(zé)任，特制定臨床藥師 會(huì)診制度。十一．定期向藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門的 藥學(xué)技術(shù)人員通報(bào)臨床用藥情況和趨勢(shì)，以便于相關(guān)科（室）掌握臨床用藥動(dòng)態(tài)，保證臨床 安全合理的藥品供應(yīng)。九．臨床藥師必須堅(jiān)持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)的宗旨，虛心向臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)常與 臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員。七．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。五．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；負(fù)責(zé)收集、整理和核實(shí)ADR 報(bào)告并及時(shí)上報(bào)。三．臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)測(cè)，重視臨床用藥的理論總結(jié) 和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。一．臨床藥師由高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)大學(xué)本科以上學(xué)歷，通過(guò)臨床藥 師專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格者擔(dān)任。六．調(diào)配人員發(fā)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項(xiàng)。應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)生聯(lián)系，說(shuō)明錯(cuò)誤原因，進(jìn)行更改，處方醫(yī)師應(yīng)在更改處簽名。三．調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，尤其是藥品名稱、規(guī)格和劑量。調(diào)劑崗位責(zé)任一．主要負(fù)責(zé)各藥房的處方調(diào)配和病房醫(yī)囑用藥的擺發(fā)工作。四．拆零藥品出售時(shí)必須使用潔具點(diǎn)數(shù)，裝入衛(wèi)生藥袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。二．配備拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盤、拆零藥袋，保持拆零用具的清潔衛(wèi)生，并 有將拆零藥品集中專柜存放。一．查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； 二．查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 三．查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； 四．查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。6．藥師在完成醫(yī)囑審核調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑單上簽名或者加蓋專用簽章。4．藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或 者重新開立醫(yī)囑。3．麻醉藥品和精神藥品處方根據(jù)門診處方審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。三．住院擺藥單的調(diào)劑1．由高年資藥師（4 年以上）負(fù)責(zé)住院用藥醫(yī)囑的審核。9．藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說(shuō)明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問(wèn)題。5．除搶救藥外，藥師對(duì)急診處方進(jìn)行審核后，認(rèn)為處方存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)電話通 知處方醫(yī)生，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。3．藥師應(yīng)對(duì)急診處方優(yōu)先進(jìn)行審核，并優(yōu)先發(fā)藥。二．急診處方的調(diào)劑1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格人員負(fù)責(zé)急診處方審核、核對(duì)、發(fā)藥工作。7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說(shuō)明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問(wèn)題。5．藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重 新開具處方。發(fā) 出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。2．藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合合理用藥軟件對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)機(jī)結(jié)果的判定（2）處方用藥與臨床診斷相符性（3）劑量、用法的正確性（4）選用劑型與給藥途徑的合理性（5）是否有重復(fù)用藥現(xiàn)行（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其它給藥不適宜情況3．調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。處方調(diào)劑操作規(guī)程我院已于2010 年4 月全部完成了系統(tǒng)切換，安裝了合理用藥軟件，根據(jù)新系統(tǒng)程序并 結(jié)合合理用藥軟件的使用，現(xiàn)修訂處方調(diào)劑操作規(guī)程如下。十． 其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。七．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過(guò)期失效藥品的發(fā)出。三．審核后的擺藥單方可進(jìn)行調(diào)劑，調(diào)配完成后的由另一藥師進(jìn)行核對(duì)后方可發(fā)藥，擺 藥單由調(diào)劑人和核對(duì)人員雙簽字。病房調(diào)劑室工作制度一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。十．其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過(guò)期失效藥品的發(fā)出 六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。四．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不 得估計(jì)取藥。二．藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床 診斷。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。九．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應(yīng)用藥情況時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后 再行調(diào)配。第五部分 調(diào)劑室管理門診調(diào)劑室工作制度一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。三．效期在一個(gè)月內(nèi)的藥品不得出庫(kù)。做到先進(jìn)先出。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。六．到效期藥品，養(yǎng)護(hù)員及時(shí)將藥品下架。五．調(diào)劑室和庫(kù)房?jī)?nèi)要設(shè)干濕溫度計(jì)，做好溫濕度的檢測(cè)和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定時(shí)對(duì)調(diào)劑室、庫(kù)房、溫濕度進(jìn)行記錄。四．養(yǎng)護(hù)員在檢查中發(fā)現(xiàn)由疑義的藥品，立即下架，放入專柜，掛暫停發(fā)貨黃牌，質(zhì)量 管理員進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢合格后方可銷售。二．養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)檢查庫(kù)存藥品的儲(chǔ)存條件，指導(dǎo)保管員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存。七．對(duì)所擺放的藥品不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)下柜，并報(bào)藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人處理。五．到效期藥品及時(shí)下架。三．凡質(zhì)量有疑問(wèn)的藥品，一律不予擺放銷售。二．按藥品的品種、用途、分類擺放。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條 例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。）十一．保持倉(cāng)庫(kù)的干凈整潔，做好防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠和放火工作，保證在庫(kù)藥品的安全。十．做好庫(kù)房溫濕度的檢測(cè)和管理。八．藥品按批號(hào)碼放，按批號(hào)發(fā)貨，先進(jìn)先出，近效期先出。七．藥品碼放應(yīng)有一定距離。五．保管員接到不合格藥品停售通知后，立即將外觀質(zhì)量不合格藥品、到效期的藥品存 放于不合格藥品庫(kù)，并單獨(dú)建卡；將包裝不合格的藥品存放在退貨區(qū)，并通知采購(gòu)員辦理退 貨。四．驗(yàn)收合格后，保管員辦理入庫(kù)手續(xù)。二．有適宜藥品分類管理和符合藥品儲(chǔ)存的庫(kù)房，具有符合規(guī)定要求的安全措施。藥品驗(yàn)收記 錄保存至超過(guò)藥品有效期后一年，但不得少于三年。驗(yàn)收不合格的藥品，驗(yàn)收員拒收，通知采購(gòu)員辦理退貨。并檢查其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥 品的名稱、主要成分以及注冊(cè)證號(hào)，并有中文說(shuō)明書。四．驗(yàn)收首營(yíng)品種，應(yīng)有該批藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。5．檢查外用藥品包裝的標(biāo)簽說(shuō)明書上有規(guī)定的標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明；處方藥和非處方藥的 標(biāo)簽、說(shuō)明書上有相應(yīng)的警示語(yǔ)和忠告語(yǔ)，非處方藥有國(guó)家規(guī)定的專有標(biāo)識(shí)。3