醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2024-10-25 07:33本頁(yè)面
【正文】 ?！続】符合“B”,并 科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施。 有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。 有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。【C】 有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄?！綛】符合“C”，并對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。 有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。 有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。 有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。 影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢。 有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。【A】符合“B”,并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。 醫(yī)學(xué)超聲科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。 有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行?！綜】 有超聲安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄?！続】符合“B”,并 通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。 有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任主持并記錄。【C】 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。【A】符合“B”,并職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。 診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。 有提供超聲報(bào)告時(shí)限要求?！綜】 科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，審核制度與流程。 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！綜】采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！続】符合“B”,并設(shè)備運(yùn)行完好率在95％以上?！綜】定期對(duì)超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求 【B】符合“C”，并 有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。【A】符合“B”，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。 有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護(hù)患者隱私?！続】符號(hào)“B”并，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證?！綛】符號(hào)“C”并，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！続】符號(hào) ”B”。各級(jí)各類(lèi)人員具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3年以上離線存儲(chǔ)功能（缺）。運(yùn)行良好。【A】符合“B”并，一人一個(gè)唯一編碼管理。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告?！綛】符合“C”并。能滿(mǎn)足臨床需要?！綾】（超聲檢查）科通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號(hào)合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。. 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥ 60% ，符合率≥90%。和流程開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 ，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。蹤 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，、檢查、處置規(guī)范和流程。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標(biāo)。案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負(fù)責(zé)本科 ，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記 錄。行綜合演練并有記錄有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。案并組織演練。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)?！綜】 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。健康檢查檔案 。進(jìn)措施的記錄。及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)的記錄指定專(zhuān)人對(duì)劑量計(jì)收集、發(fā)、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作?！緦?shí)地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。有受檢者和工作人員防護(hù)。個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/?！緦?shí)地訪視】完整的放射 【C】 防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。改進(jìn)安全管理。安全管理崗位職責(zé)有落實(shí)相關(guān)制度的具體措 。放射廢物處理登記和監(jiān)管 。離輻射警告標(biāo)志 境評(píng)估。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)【實(shí)地訪視】。放射安全管理制度,安全防 【C】 護(hù),應(yīng)急預(yù)案,。%人員。取兩個(gè)病例，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。定期召開(kāi)疑難病例分析與片會(huì)。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。容。技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄 科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。規(guī)范，有審核制度與流程。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。【抽查】5份病歷：【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、審核制度與流程。改進(jìn)措施的記錄。員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。每件設(shè)備的定期校正和維 。護(hù),并有記錄。 檢測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。操作規(guī)范中體現(xiàn)?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。
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