【正文】 第五篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存 1 在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度 1質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管（3）缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1 8 理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量（4）缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄 1 評(píng)價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，建立完善的影像（5）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) 1 信息管理系統(tǒng)（6）科室質(zhì)量存在問題，改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 2（7）未建立完善的信息管理系統(tǒng) 1 質(zhì)（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)議 1制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1管 與持續(xù)改進(jìn)的全過程（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 理（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 1制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，有記錄，（20）（2）缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃 1 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理4（3）員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施 1 與持續(xù)改進(jìn)的全過程（4）缺培訓(xùn)記錄 1（1）無人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，（3）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 1 診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進(jìn)行 10 事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科（4）無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目（5）新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進(jìn)行事先培訓(xùn) 1（6）診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求 （1）缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，工（2）缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單 1能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務(wù) 1 工作需要 規(guī)（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報(bào)告簽發(fā)制度 1有報(bào)告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、（50）6 中文形式出具正確報(bào)告，急診報(bào)告時(shí)限≤30min報(bào)告，（2）未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告 2簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認(rèn)定（3）出具報(bào)告時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限（4）未以中文形式出具報(bào)告 2（5）報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定 1（1）診斷報(bào)告的內(nèi)容與書寫不符合基本規(guī)范 2診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄 2 會(huì)制度并落實(shí)到位，有影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)（3）缺集體讀片會(huì)制度或未落實(shí)集體讀片會(huì)制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務(wù) 1合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄 1（1）未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員（2）未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 2 工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，影像資料的質(zhì)量（3）員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 1指標(biāo)符合要求，對(duì)質(zhì)量缺陷有整改記錄，對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告有（4）缺質(zhì)量缺陷整改記錄 上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有（5）對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告未落實(shí)上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度 上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)，14（6）上級(jí)醫(yī)師未對(duì)特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進(jìn)行復(fù)核、更正報(bào)告 有專人負(fù)責(zé)臨床陽性率統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1陽性率≥60%，醫(yī)學(xué)影像與手術(shù)后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、 2（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄 1 床提供咨詢的服務(wù)，有臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度 評(píng)價(jià)記錄，科主任與各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄（1）科室環(huán)境與防護(hù)不符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境與防護(hù) 2 落實(shí)不到位 符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到 1（2）缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告 位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與 1（3）缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)制度 設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體檢合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、12 維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況（4）缺設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄 進(jìn)行評(píng)價(jià)，有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄，有設(shè) 1（5）缺操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄 備不足或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄 并得到落實(shí)，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正，有記錄 1（7）缺設(shè)備應(yīng)急保障制度（8）缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案 （9）缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄（2）員工對(duì)《條例內(nèi)容不了解》（3）醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存反應(yīng)標(biāo)本的程序 1醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定（5）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò) 及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 1務(wù)科，并登記、討論，有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到（7）醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 1位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)（8）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1醫(yī) 到位（9）缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位 1 安（1）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 1對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，3 全 增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)， 2（20）（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解， 2履行各