【正文】 續(xù)改進，建立完善的影像（5）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 1 信息管理系統(tǒng)（6）科室質(zhì)量存在問題，改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進 2（7）未建立完善的信息管理系統(tǒng) 1 質(zhì)（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會議 1制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1管 與持續(xù)改進的全過程（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 理（1）缺全員培訓(xùn)計劃 1制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，有記錄，（20）（2）缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃 1 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理4（3）員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進的措施 1 與持續(xù)改進的全過程（4）缺培訓(xùn)記錄 1（1）無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目 1制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，（3）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進行 10 事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有本科（4）無與院外先進水平比較的診治項目 工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目（5）新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進行事先培訓(xùn) 1（6）診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求 （1）缺科室檢查服務(wù)項目清單 1有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項目清單，工（2）缺急診服務(wù)項目清單 1能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務(wù) 1 工作需要 規(guī)（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報告簽發(fā)制度 1有報告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時間、（50）6 中文形式出具正確報告，急診報告時限≤30min報告，（2）未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告 2簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認(rèn)定（3）出具報告時間超過規(guī)定時限（4）未以中文形式出具報告 2（5）報告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定 1（1）診斷報告的內(nèi)容與書寫不符合基本規(guī)范 2診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄 2 會制度并落實到位，有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)（3）缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務(wù) 1合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄 1（1）未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員（2）未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 2 工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，影像資料的質(zhì)量（3）員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 1指標(biāo)符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄，對錯誤報告有（4）缺質(zhì)量缺陷整改記錄 上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有（5）對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度 上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)，14（6）上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復(fù)核、更正報告 有專人負責(zé)臨床陽性率統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1陽性率≥60%，醫(yī)學(xué)影像與手術(shù)后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、 2（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄 1 床提供咨詢的服務(wù)，有臨床對醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目質(zhì)量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度 評價記錄，科主任與各專業(yè)負責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān)記錄（1）科室環(huán)境與防護不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護措施或安全防護措施認(rèn)真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境與防護 2 落實不到位 符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護措施符合規(guī)范并落實到 1（2）缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備檢測報告 位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與 1（3）缺設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢測制度 設(shè)備監(jiān)測報告，有人員體檢合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、12 維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況（4）缺設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄 進行評價，有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄，有設(shè) 1（5）缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價的記錄 備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄 并得到落實，定期進行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正，有記錄 1（7）缺設(shè)備應(yīng)急保障制度（8）缺放射安全方案或未落實放射安全方案 （9）缺定期進行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄（2）員工對《條例內(nèi)容不了解》（3）醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應(yīng)標(biāo)本的程序 1醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” 1實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定（5）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序 科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯 及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 1務(wù)科，并登記、討論，有保護患者隱私的制度并落實到（7）醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科， 1位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實（8）未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1醫(yī) 到位（9）缺保護患者隱私的制度或落實不到位 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位 1 安（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 1對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，3 全 增加工作的危機感和機敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報， 2（20）（1）對告知內(nèi)容不了解， 2履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重（2）未落實告知程序， 2患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，6（3）科室未列出告知項目目錄 1科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容，有保障患（4）未維護和尊重患者的權(quán)益 者隱私的制度并落實到位1（1）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗科室工作人員嚴(yán)守崗位，有事外出告知值班人員去 （2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位