【正文】 小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室季度的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)教科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。第四篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦法醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、總則，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。院長是第一責(zé)任人。，保障質(zhì)量管理工作?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)。，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲規(guī)定。二、二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)及責(zé)任目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)、患者安全計(jì)劃；確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行；為質(zhì)量改進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源。其它相關(guān)委員會(huì)：依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)履行本委員會(huì)職責(zé)，制定相關(guān)制度、方案及措施等，并指導(dǎo)落實(shí)。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室：為質(zhì)量管理協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理的日常工作。 根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的工作思路，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，經(jīng)委員會(huì)討論通過，報(bào)院辦會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 收集、分析、追蹤、總結(jié)質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目及改進(jìn)情況。 匯總各職能科室質(zhì)量與安全監(jiān)督結(jié)果，通過院周會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理簡報(bào)等形式向全院通報(bào)。 監(jiān)督、評(píng)價(jià)職能部門工作效能。 組織全院相關(guān)質(zhì)量和安全培訓(xùn)教育。職能部門：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科室職能分工和醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確立本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。定期匯總、分析質(zhì)量與安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)，并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室?？剖屹|(zhì)量管理小組：各科室、部門質(zhì)量安全管理小組由科室主任、護(hù)士長和質(zhì)量管理員等組成，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目和本科室工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量安全管理與改進(jìn)計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目、改進(jìn)方法并組織實(shí)施。組織科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育，匯總、分析科室質(zhì)量和安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)。三、質(zhì)量控制及責(zé)任落實(shí) 以醫(yī)院全面質(zhì)量管理為核心，包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院內(nèi)感染、后勤管理、設(shè)備管理、收費(fèi)管理、藥品管理、信息管理等方面。由各個(gè)職能科室分工負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，每月將檢查情況反饋科室，并督導(dǎo)科室做好原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。職能科室對本部門相關(guān)管理工作每月有匯總，問題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)?？剖屹|(zhì)量管理小組對科室工作有自查、有改進(jìn)措施并落實(shí)。 常態(tài)管理各職能部門及科室依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合本部門（科室）工作實(shí)際，制定相關(guān)質(zhì)量管理方案及實(shí)施措施，實(shí)行常態(tài)化管理。 重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目各職能部門及科室根據(jù)上質(zhì)量督查情況，針對患者安全目標(biāo)、醫(yī)療安全（不良）事件分析存在缺陷、高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)等實(shí)施目標(biāo)監(jiān)控。明確監(jiān)控重點(diǎn)項(xiàng)目、監(jiān)控頻率、監(jiān)控負(fù)責(zé)人，成立項(xiàng)目監(jiān)控小組，監(jiān)控項(xiàng)目小組定期對監(jiān)控資料進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析匯總，反饋質(zhì)量問題，督促改進(jìn)。對醫(yī)院管理、工作流程、制度上存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)建議并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量控制辦公室匯總并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究質(zhì)量問題，提出整改建議，實(shí)施整改。四、管理要求質(zhì)量與安全管理涉及醫(yī)院所有部門和工作范圍，必須全員參與。強(qiáng)化培訓(xùn)，注重管理者質(zhì)量改進(jìn)理念與方法培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量與安全知識(shí)培訓(xùn)，樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)。，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控情況，確定質(zhì)量控制重點(diǎn)和環(huán)節(jié)。，采用失效模式和效應(yīng)分析法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。（RCA）分析醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生的系統(tǒng)原因。建立科室小組，針對服務(wù)流程及環(huán)節(jié)存在的缺陷，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)及同期進(jìn)行對比分析（統(tǒng)計(jì)指標(biāo)參照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第七章），追蹤改進(jìn)情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。五、考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)制定臨床醫(yī)技科室科主任目標(biāo)管理指標(biāo)、制定獎(jiǎng)懲辦法，組織考核實(shí)施。每季度公示考核結(jié)果，年終予以相關(guān)獎(jiǎng)懲。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室依據(jù)各職能部門的工作計(jì)劃、月工作任務(wù)分解表，對其行工作效能考核，考核結(jié)果與部門每月績效及部門責(zé)任人年終考核掛鉤。其它職能部門依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量與安全督查方案、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其督查結(jié)果與各臨床醫(yī)技科室績效、評(píng)先評(píng)優(yōu)、科主任年終目標(biāo)管理考核等掛鉤。第五篇：血庫質(zhì)量與安全管理制度輸血科質(zhì)量與安全管理制度一、輸血科質(zhì)量管理制度（血庫）工作人員應(yīng)具有良好的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，愛崗敬業(yè)，工作認(rèn)真仔細(xì)，責(zé)任心強(qiáng)，法制意識(shí)濃厚，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策、法規(guī)、制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。，科室內(nèi)設(shè)質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)—“質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，有專人負(fù)責(zé)科室內(nèi)的質(zhì)量管理、質(zhì)量檢測和質(zhì)量監(jiān)督工作。質(zhì)量監(jiān)督員應(yīng)負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后的質(zhì)量監(jiān)督工作。（血庫）的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，試劑必須有專人統(tǒng)一管理，有專人負(fù)責(zé)血液及試劑質(zhì)量，科主任監(jiān)督執(zhí)行。、校驗(yàn)和檢定。，觀察儲(chǔ)血冰箱、冰柜的溫度4次，并作好記錄。恒溫水箱內(nèi)保持清潔，解凍血漿時(shí)血漿漏出應(yīng)及時(shí)消毒、換水，并防止交叉污染和職業(yè)暴露的發(fā)生。、基本技能的專門培訓(xùn)，積極參加各種培訓(xùn)、會(huì)議、學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考試和考核，并存入檔案保存。、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對、儲(chǔ)存、發(fā)放、運(yùn)輸、輸注、標(biāo)本及血袋保留、病歷書寫等，必須按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，詳細(xì)記錄各種實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，原始資料完好保存至少十年。，保證臨床輸血質(zhì)量和安全。、評(píng)價(jià)和檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行認(rèn)真分析和解決，并采取相應(yīng)措施，防止類似事件再次發(fā)生。及時(shí)了解臨床輸血過程中出現(xiàn)的問題，通過科學(xué)分析，及時(shí)解決，不斷改進(jìn)和提高臨床輸血質(zhì)量。，領(lǐng)血時(shí)必須認(rèn)真核對。核對內(nèi)容：獻(xiàn)血者血袋條碼號(hào)、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字認(rèn)可。，臨床醫(yī)護(hù)人員必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》，隨同血標(biāo)本一起交輸血科（血庫）?！杜R床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》填寫完整，字跡清楚，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字和主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。血樣標(biāo)簽粘貼牢固，標(biāo)簽上正規(guī)書寫病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、血型（已知時(shí)填寫）等。（血庫）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，必須逐項(xiàng)認(rèn)真核對，并檢查標(biāo)本是否符合要求，無誤后，雙方簽字，方可接收登記?！杜R床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》填寫有任何一項(xiàng)不符要求或有疑問時(shí)，均不能接收血標(biāo)本。請臨床科室重新驗(yàn)證后，重新抽取血標(biāo)本，必要時(shí)輸血科（血庫）工作人員到床旁確認(rèn)血型。對多次輸血者，要查對前幾次血型，一致后才可接收血標(biāo)本或配血。對于新入院病人，一定要兩次抽血確認(rèn)血型。交叉配血前一定要再次復(fù)查獻(xiàn)血者和受血者血型。，ABO作正反定型，常規(guī)檢測Rh血型，交叉配血要用鹽水相與非鹽水相兩種方法配血。，積極配合臨床科室及時(shí)認(rèn)真調(diào)查和處理。交接班有書面記錄，在工作中有疑難問題應(yīng)及時(shí)與科室其他同志協(xié)商，妥善解決，重大問題及時(shí)上報(bào)科主任。二、輸血科（血庫）安全制度，輸血科（血庫）工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的法制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，遵守一切規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。，必須認(rèn)真核對標(biāo)本的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)，血型和臨床診斷等。檢查血液標(biāo)本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗(yàn)要求的標(biāo)本拒收。，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血。4.《臨床輸血申請單》上所填血型與標(biāo)本管標(biāo)示血型不符時(shí)，病人或家屬對血型有異議時(shí)，立即通知臨床科室重抽標(biāo)本，復(fù)查血型，還有疑問時(shí)，立即床旁復(fù)查血型，再有疑問時(shí)，立即請示科主任處理。、次側(cè)有一側(cè)凝集，一律不得發(fā)血，立即報(bào)告科主任，作進(jìn)一步檢查。，發(fā)血前必須核對受血者姓名、年齡、血型、住院號(hào)，科別、床號(hào)、臨床診斷等，以及獻(xiàn)血者血袋條碼號(hào)、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對無誤后，簽字認(rèn)可。、需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報(bào)告科主任請求援助。（血庫）必須儲(chǔ)備一定量的血液，保證應(yīng)急用血。，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。（藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發(fā)生。，防止交叉污染發(fā)生。、電、氣防火防災(zāi)工作。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器，關(guān)好水、氣管開關(guān)，并作好交接班記錄。，嚴(yán)防引發(fā)火災(zāi)，科室配備消防器材，強(qiáng)化消防意識(shí)，加強(qiáng)消防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發(fā)現(xiàn)火源應(yīng)立即進(jìn)行消防處理，并立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)處（科）和119。