【導讀】主要是以建立病人為中心完善質量管理制度的管理目標；質量教育和質控標準培訓措施；質量評價和信息管理措施等。查房、會診、討論和診療計劃；臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。實行住院醫(yī)師24小時負責制或12小時留院制；樹立良好的護士形象；落實整體護理模式病房達標指標。嚴格執(zhí)行基礎護理標準和護理操作規(guī)程；監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護理操作技術，合格率達90％以上。制定和實施應急救護方案；普及預防感染知識，有效控制感染發(fā)生。保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。病案醫(yī)囑單為依據(jù))。床藥學監(jiān)測報告為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術。②本周期內(nèi)醫(yī)療質量改進計劃要點及。④對有關科室及院級領導質量管理問題和服務質量問題。門及本科室同意，最后由院長決定)；，基本無伸縮性；字和藥劑人員雙簽字是否齊全。

　　

【正文】 管理； 、通風、安全燈的灰霧、室內(nèi)溫度、濕度條件等均符合室內(nèi)質控要求。 CT 膠片及與其性能相匹配的顯、 定影套藥。 —— 套藥 —— 曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證 CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達標 (達標標準見下表 )。 。 、定影液性能和水洗效果進行動態(tài)質控檢測。 七、讀片管理； （或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片。 CT 檢查病例診斷結論。 24 小時內(nèi)發(fā)出，并保留底片以便對照追蹤。 。 影像（放 射）科技術質量控制制度 一、優(yōu)質 X 線影像標準。優(yōu)質影像的評價標準為： ：包含組織背景密度和組織影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度 Dmax 和未感光或極少感光區(qū)的最小密度Dmin；其標準為： Dmax≥ ， Dmin。人體組織影像密度標準因各部位體位不同而異。 ，有良好的清晰對比度：骨骼能辨別骨皮質、骨小梁、肌肉、關節(jié)腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結構的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織，椎體的各組成部分， 骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。 ：攝影體位正確的標志就是欲攝的部位在影像上孤立顯示或有極少的其他結構重疊影，即使有重疊，但也能清晰地分辨出其輪廓。所見結構影像沒有嚴重失真。 ： X 線、日期號碼排列成線；左右標號明確；號碼不與被攝體重疊。無遮線器邊影和體外偽影；無劃片、污片、粘片、指紋、漏光、屏斑等陰影。凡具備以上四條，方可評價為優(yōu)質 X 線影像。 二、 X 線影像密度的影響因素和控制 人體 X 線攝影所得的影像是通過不同的密度差而成像的。適當?shù)拿芏瓤梢燥@ 示出人體不同組織結構的輪廓，形成良好組織對比層次，顯示出正常組織和病灶間的不同影像密度、形態(tài)和范圍。因而 X 線影像密度的質量控制就顯得極為重要。 X 線影像密度的質量控制技術就是掌握諸多影響因素的程度和規(guī)律，從而達到相關因素改變時影像密度保持不變。 線影像密度的影響因素； （ 1）電源條件； （ 2） X 線機； （ 3）暗室條件，包括：①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變，低密度稀疏性病變的差異。 線影像密度的控 制； （ 1）影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（ D O）。 （ 2）膠片感光性能的控制：不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異，膠片感光性能主要指標有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、寬容度、最大密度、灰霧度。 （ 3）顯影溫度和顯影時間匹配的控制：①膠片在顯影液中應定溫定時，若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度，喪失清晰對比；②若顯影溫度過低或顯影時間不足，則背景密度不能達標，組織影像過白也要喪失對比，甚至廢片。 （ 4）增感屏與膠片匹配的控制。 （ 5）洗片機沖洗影像密度的控制：在一定的顯影液中，當確定顯影溫度和時間的匹配后，所取得的正確攝影曝光條件在今后的沖洗加工中具有相當?shù)目煽啃缘挠跋衩芏鹊姆€(wěn)定性。這樣避免了人工沖洗時憑視覺來決定顯影時間從而對影像密度產(chǎn)生誤差，同時也避免了劃片、污片、水漬等缺點。 （ 6）沖洗機維護和保養(yǎng)質控：衡量沖洗機的性能，歸結起來是：恒溫、定時、不卡片。恒溫標準是顯影溫度177。 ℃。定時標準是標定時間177。 5%。不卡片是指在沖洗運行中無機械性原因的卡片。要保證質量取決于：①沖洗機本身的質量；②對沖洗機 是否實施了良好的維護保養(yǎng)。使用中應采取的保養(yǎng)內(nèi)容為： 托盤。正式?jīng)_洗片前先用清潔片試沖洗看有無異常，若有劃痕應清洗輸片滾軸。 、定影液時應清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。水槽內(nèi)沉積物洗不凈時可使用次氯酸納（漂白粉） 15ml，在槽內(nèi)注滿水，開機30 分鐘，排干后再用清水沖洗。若水藻太多時，可適當增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同時可沖洗管道。 、定影液時嚴防配液外濺腐蝕機器部件，同時嚴防定影液混入顯影液中。 病理科質控管理制度 全面規(guī)范化質控管理是病理科確保優(yōu)質服務、優(yōu)質醫(yī)療、高效低耗的關鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質控和室間評價兩個方面。 一、建立質量控制管理組織 建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。應根據(jù)各地情況，分別組建以省級病理質控中心、地市骨干醫(yī)院為基礎的病理質控分中心和各級醫(yī)院病理科質控小組，形成完善的三級病理質控工作網(wǎng)絡。質控中心成員可由中心掛靠單位分管領導。由骨干醫(yī)院病理專家等組成，實行省市中心定期決策、職能機構組織推動、逐級管理、分級負責的工作方法，有計劃有步 驟地開展病理質控活動。 二、制訂病理科規(guī)范化制度 標準化工作是質量管理的基礎工作，各級中心在廣泛征求 專家和群眾意見，認真調查研究的基礎上，應系統(tǒng)制訂病理科切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標準，并以行政行文形式公布，以體現(xiàn)標準和制度的權威性和嚴肅性，也可組織編印成冊，下發(fā)各基層單位，從而使標準化管理行有依據(jù)，查有出處。 三、開展質量教育活動，樹立質量意識 質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質 量意識，才能使質量管理富有成效，由此應以多形式、多渠道進行全員質量意識教育，重點應做好各級病理科主任的培訓工作，使之成為質控管理工作的骨干力量，從而推動全面質控管工作的開展。 四、堅持室內(nèi)質控，實行標準化管理 室內(nèi)質控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科各項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環(huán)節(jié)的質量控制，各項內(nèi)容應具有明確的單項或綜合的質量考核指標和 考核辦法，并應有整改措施和整改結果，從而使室內(nèi)質控落到實處。 五、搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展 室間質控評價活動是各級醫(yī)院病理科間病理質量的評比和交流，是推動各級醫(yī)院病理科質控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。各級醫(yī)院病理科要在室內(nèi)質控基礎上積極參加室間評價活動，形成制度。室間質控評價工作應本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查、熱情指導、注重整改、善意批評、少作指責的原則進行。評價內(nèi)容應包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價。評價方式可采用自查、互查、地區(qū)交叉檢查以及組織專家實地考 查等多種形式，以盡量體現(xiàn)所檢科室實際工作水平及狀況。對帶有普遍性的問題，應有計劃、有步驟地組織專業(yè)培訓、專題學術講座和各種形式的專家指導予以解決，以最終提高各級醫(yī)院病理科質控工作的整體水平。 手術室質量檢查工作制度 一、目的：護士長、質控護士對科室護理工作的全過程進行日常周期性檢查，使護理過程得到控制，以 達到保證護理質量的目的。 二、范圍：手術室。 三、職責： 、內(nèi)容、方法，并主持質量檢查及總結，對檢 查過程中出現(xiàn)的不合格進行分析，提出改正措施。 、質控護 士每周對科室各項工作進行質量檢查。護士長要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參與質量管理活動。 四、工作程序： ，護士長休息時由質控護士或指定護士負 責檢查并記錄。 、質控護士每周對科室各項工作質量進行質量檢查，每月進行評估。