醫(yī)院壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施-資料下載頁
2024-10-08 22:22本頁面
【正文】 移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。摩擦力摩擦易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，而增加對壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。（二）全身性因素感覺障礙；運(yùn)動(dòng)障礙；意識(shí)障礙；血液循環(huán)不良；營養(yǎng)不良；皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過度干燥)；心理應(yīng)激因素；高齡；精神抑郁；吸煙：1疼痛；1醫(yī)療護(hù)理因素。五、壓瘡的預(yù)防（一）危險(xiǎn)因素評估預(yù)防壓瘡的發(fā)生要有合適的評估工具，利用評估工具預(yù)測有可能發(fā)生壓瘡的人群，以便于及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免壓瘡的發(fā)生。常用的評估工具有Norton壓瘡危險(xiǎn)評估表、Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評估表和Braden壓瘡危險(xiǎn)評估表，評估時(shí)間：入院時(shí)、37天、當(dāng)情況有變化時(shí)進(jìn)行評估，評估表（略）。(二）預(yù)防措施健康教育護(hù)士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。皮膚護(hù)理建立翻身卡，每天對皮膚情況作系統(tǒng)的監(jiān)測，做好骨突部位皮膚的觀察和記錄。保護(hù)好受潮濕因素影響的皮膚，予溫水及中性清潔劑清潔皮膚，盡可能保持局部皮膚干爽清潔，皮膚干燥者可用潤膚霜或潤膚膏外涂，在護(hù)理操作中應(yīng)避免額外對皮膚增加壓力，不主張按摩骨頭隆突處，可用皮膚保護(hù)膜、保護(hù)粉或保護(hù)墊。減壓護(hù)理減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、小枕頭。1997國外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。臥位選擇：定時(shí)翻身可使軀體各部位間歇性解除壓力，是預(yù)防壓瘡的最有效措施。翻身技巧：側(cè)臥位成30176。時(shí)，枕部、雙肩胛、雙足跟的壓力減至最低，并給予小枕頭、小墊子、保護(hù)墊減輕足后跟的壓力，抬高床頭不超過30176。，用膝枕、擋腳枕把翦力減至最低，翻身或搬動(dòng)病人時(shí)可通過提起床單來抬高病人以減小剪切力與摩擦力。加強(qiáng)營養(yǎng)：進(jìn)行營養(yǎng)評估，提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。六、壓瘡的分期美國國家壓瘡顧問委員會(huì)2007發(fā)布的壓瘡分期如下：可疑深部組織損傷：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡歸因于壓力和/或剪切力導(dǎo)致的深部軟組織損傷。這一部分區(qū)域的組織在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛，濕軟，變硬，溫度較高或較低。Ⅰ期皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，它的顏色可能和周圍的皮膚不同。這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中。Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放/破裂的充血性水皰。表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落。*青腫表示可疑的深部組織損傷Ⅲ期失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確。可能包括皮下剝離和竇道。第Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，因此第Ⅲ期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深。骨腱是看不見的或不可以直接觸及。Ⅳ期失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦家痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和竇道。第Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。七、壓瘡處理原則——根據(jù)整體病情測試題：一、是非題壓瘡的主要因素是剪切力（）壓瘡由壓力、剪切力和摩擦力共同存在時(shí)才發(fā)生的（）側(cè)臥位成30176。角，五個(gè)點(diǎn)的壓力減至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛）()二、選擇題壓瘡預(yù)防第一步（）A、加強(qiáng)護(hù)理管理B、重視基礎(chǔ)護(hù)理C、評估病人情況D、營養(yǎng)支持導(dǎo)致組織缺氧（）A、B、C、D、
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