【正文】 水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。00第五篇：壓瘡診療以及護(hù)理高州市中醫(yī)院壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范壓瘡時(shí)機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者?！驹\斷分期】懷疑深層組織損傷：潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)。I期（淤血紅潤(rùn)期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變色。II期（炎癥浸潤(rùn)期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。III期（前度潰瘍期）：此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層，疼痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。IV期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈黑色壞死狀；如并發(fā)癥有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。不可分期段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分明。【診療與護(hù)理規(guī)范】（一）壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓的情況）。全身支持治療：潛在性疾病的治療；營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充；抗感染措施。外科手術(shù)治療；手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣。（二）分期治療方法I期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護(hù)。選擇敷料：安普貼；多愛(ài)膚超薄、標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂(lè)保透明貼、泡沫貼；賽膚潤(rùn)涂抹。3~5天更換。II期：保護(hù)皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)末破的水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。創(chuàng)面無(wú)破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、藻酸鹽敷料。選擇敷料：安普貼；多愛(ài)膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂(lè)保潰瘍貼、泡沫貼；2~5天更換一次。III期、IV期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：（1）干痂：水凝較敷料（清創(chuàng)膠）+水膠體敷料+擰干的鹽水紗布+透明膜敷料（2）黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）+泡沫類敷料（3）肉芽生長(zhǎng)期：水膠體膏體+泡沫敷料（4）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填補(bǔ)充條或水分纖維敷料+泡沫敷料或棉墊2）滲出液少者；水膠體膏劑+泡沫敷料3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料。（6）肉芽過(guò)長(zhǎng)的創(chuàng)面處理：剪除過(guò)長(zhǎng)肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。選擇敷料：安鋪貼；多愛(ài)膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂(lè)保潰瘍貼、施貴寶藻酸鹽敷料、多愛(ài)膚水解膠、康樂(lè)保泡沫貼、康樂(lè)保潰瘍糊。創(chuàng)面每1~3天更換一次。高州市中醫(yī)院 患者跌倒/墜床處理預(yù)案當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外，護(hù)士應(yīng)立即到病人身邊，檢查病人的損傷情況，通知醫(yī)生、判斷病人神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷病人跌倒原因和病因。傷情評(píng)估和處理方法（1）一級(jí)：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其休息，安慰病人，并測(cè)量血壓、脈搏，通知醫(yī)生，根據(jù)病情進(jìn)一部檢查、治療。（2）二級(jí)：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。處理方法：對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)跌倒的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將病人抬至床上，必要時(shí)遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療；對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冰敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無(wú)菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。（3）三級(jí)：骨折、失去意識(shí)、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會(huì)診。處理方法：對(duì)于跌倒頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)將病人抬至床上，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、血壓、呼吸等生命體征變化，通知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，迅速采取相應(yīng)的急救措施。加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄，并做好交接班。向病人了解當(dāng)時(shí)跌倒的原因，幫組病人分析跌倒的原因，向病人宣教指導(dǎo)，提高病人自我防護(hù)意思，錦可能避免再次跌倒；同時(shí)院方要查找自身原因進(jìn)一步整改。高州市中醫(yī)院 跌倒/墜床管理及報(bào)告制度【管理制度】士管理需評(píng)估病人容易跌倒的高危因素（尤其年紀(jì)大于65歲，無(wú)人照顧的老年患者、曾有跌倒病史、意識(shí)障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙）。對(duì)有跌倒高危因素的患者，加強(qiáng)預(yù)防措施，做好告知，并列入交班內(nèi)容，必要時(shí)留陪人。（1）對(duì)于意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪。（2）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者、可用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，注意動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。（3）對(duì)于床上的活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事，如有需要可讓護(hù)士幫組。（4）對(duì)于有可能發(fā)生變化病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)做，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等，易余發(fā)生危險(xiǎn)。（5）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，使用呼叫儀告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的護(hù)理措施。注意保持病區(qū)地面的干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標(biāo)志。一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生查全身況和局部受傷的情況，對(duì)患者的情況做初步的判斷，測(cè)量BP、P、R意識(shí)及判斷有無(wú)皮膚擦傷、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，如病情允許，將患者移至搶救室或床上。及時(shí)向護(hù)長(zhǎng)匯報(bào)，若無(wú)家屬在場(chǎng)，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，填寫（不良事件報(bào)告單）分析原因提出改進(jìn)措施，吸取教訓(xùn)。護(hù)理部進(jìn)行案例分享和根本原因分析。【處理程序】做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【報(bào)告程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。