【正文】 水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。00第五篇：壓瘡診療以及護理高州市中醫(yī)院壓瘡診療及護理規(guī)范壓瘡時機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。【診斷分期】懷疑深層組織損傷：潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn)。I期（淤血紅潤期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，局部充血，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會變色。II期（炎癥浸潤期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。III期（前度潰瘍期）：此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層，疼痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。IV期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈黑色壞死狀；如并發(fā)癥有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。不可分期段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分明?！驹\療與護理規(guī)范】（一）壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓的情況）。全身支持治療：潛在性疾病的治療；營養(yǎng)的補充；抗感染措施。外科手術(shù)治療；手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣。（二）分期治療方法I期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護。選擇敷料：安普貼；多愛膚超薄、標準敷料；康樂保透明貼、泡沫貼；賽膚潤涂抹。3~5天更換。II期：保護皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。除繼續(xù)加強上述措施外，對末破的水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。創(chuàng)面無破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、藻酸鹽敷料。選擇敷料：安普貼；多愛膚標準敷料；康樂保潰瘍貼、泡沫貼；2~5天更換一次。III期、IV期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：（1）干痂：水凝較敷料（清創(chuàng)膠）+水膠體敷料+擰干的鹽水紗布+透明膜敷料（2）黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）+泡沫類敷料（3）肉芽生長期：水膠體膏體+泡沫敷料（4）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填補充條或水分纖維敷料+泡沫敷料或棉墊2）滲出液少者；水膠體膏劑+泡沫敷料3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料。（6）肉芽過長的創(chuàng)面處理：剪除過長肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。選擇敷料：安鋪貼；多愛膚標準敷料；康樂保潰瘍貼、施貴寶藻酸鹽敷料、多愛膚水解膠、康樂保泡沫貼、康樂保潰瘍糊。創(chuàng)面每1~3天更換一次。高州市中醫(yī)院 患者跌倒/墜床處理預(yù)案當病人發(fā)生跌倒等意外，護士應(yīng)立即到病人身邊，檢查病人的損傷情況，通知醫(yī)生、判斷病人神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷病人跌倒原因和病因。傷情評估和處理方法（1）一級：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其休息，安慰病人，并測量血壓、脈搏，通知醫(yī)生，根據(jù)病情進一部檢查、治療。（2）二級：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。處理方法：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)跌倒的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運方法，將病人抬至床上，必要時遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療；對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冰敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。（3）三級：骨折、失去意識、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會診。處理方法：對于跌倒頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)將病人抬至床上，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、意識、血壓、呼吸等生命體征變化，通知醫(yī)生，必要時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，迅速采取相應(yīng)的急救措施。加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。及時準確書寫護理記錄，并做好交接班。向病人了解當時跌倒的原因，幫組病人分析跌倒的原因，向病人宣教指導(dǎo)，提高病人自我防護意思，錦可能避免再次跌倒；同時院方要查找自身原因進一步整改。高州市中醫(yī)院 跌倒/墜床管理及報告制度【管理制度】士管理需評估病人容易跌倒的高危因素（尤其年紀大于65歲，無人照顧的老年患者、曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙）。對有跌倒高危因素的患者，加強預(yù)防措施，做好告知，并列入交班內(nèi)容，必要時留陪人。（1）對于意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪。（2）對于極度躁動的患者、可用約束帶實施保護性約束，注意動做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。（3）對于床上的活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事，如有需要可讓護士幫組。（4）對于有可能發(fā)生變化病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動做，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等，易余發(fā)生危險。（5）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，使用呼叫儀告訴醫(yī)護人員，給予必要的護理措施。注意保持病區(qū)地面的干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標志。一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生查全身況和局部受傷的情況，對患者的情況做初步的判斷，測量BP、P、R意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，如病情允許，將患者移至搶救室或床上。及時向護長匯報，若無家屬在場，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。加強巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。護士長根據(jù)情況24小時內(nèi)逐級上報，填寫（不良事件報告單）分析原因提出改進措施，吸取教訓(xùn)。護理部進行案例分享和根本原因分析?！咎幚沓绦颉孔龊冒踩婪丁l(fā)生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準確記錄→做好交接班 【報告程序】發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護士長→護士長根據(jù)情況逐級上報。