【正文】 （代文、 纈克 ）；氯沙坦 (科素亞 )優(yōu)點p用于各級高血壓，p尤其適用于 :1)高血壓伴有左心室肥厚； 2)左心室功能不全或心力衰竭 :3)心肌梗死后心室重構(gòu)； 4)糖尿病伴微量蛋白尿； p1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后； 2)延緩糖尿病 (尤其伴有蛋白尿 )腎病、高血壓腎病的進展； 3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚； 4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。缺點 p最常見皮疹、水腫等。p副作用：首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥注意事項p妊娠高血壓者禁用（致畸胎）。p腎性高血壓，雙側(cè)腎血管病變或腎動脈狹窄者禁用。p重度血容量減少；重度瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度心衰；p腎功不全 (肌酐 3 mg/dL)時慎用。第七十七 頁 ，共九十九 頁 。高血壓藥物治療步驟 第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步到達有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步到達有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步到達有效劑量。第七十八 頁 ，共九十九 頁 。? 但單一用藥僅使 40％患者達標。? 聯(lián)合用藥可使 60%80%的患者達標。? JNC7， 2級高血壓以上或高于目標值 20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。? ESC/ESH ，對于血壓水平在 23級、危險分層屬于高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療 。? 高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。? 固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。第七十九 頁 ，共九十九 頁 。如何使血壓控制達標? 通常需要 2種或 2種以上不同降壓機制的藥物 聯(lián)合治療 。? 聯(lián)合治療時， 噻嗪類利尿劑 能明顯改善血壓控制達標率。? 固定劑量聯(lián)合制劑 提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于 血壓控制達標。第八十 頁 ，共九十九 頁 。聯(lián)合用藥方式? 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量? 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。? 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓 0號、珍菊片；第八十一 頁 ，共九十九 頁 。兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合 。虛線表示證據(jù)缺乏或必要時謹慎使用的組合第八十二 頁 ，共九十九 頁 。高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖明確高血壓 血壓 160/100mmHg或 /和〔或〕 低?；颊?，局部中?；颊哐獕?160/100mmHg或 /和〔或〕 高危患者〔伴心腦血管病或糖尿病〕 C A D B C+A A+D C+D C+B F F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α C+A+D C+A+B A+D+α 可再加其它降壓藥，如可樂定等 注： A： ACEI或 ARB； B：小劑量 β阻滯劑； C：鈣拮抗劑〔二氫吡啶類〕； D：小劑量噻嗪類利尿劑； α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑； F：固定復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標者，可使原藥根底上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，那么維持用藥；第二步也是如此。 第八十三 頁 ，共九十九 頁 。高血壓治療血壓達標時間原那么：能耐受，盡早達標；長期達標對 12級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間 412周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當(dāng)延長第八十四 頁 ，共九十九 頁 。易患高血壓的高危對象的標準：? 收縮壓 130139mmHg和 /或舒張壓 8589mmHg；? 肥胖和 /或腰圍：男 ≥90 cm ，女 ≥85 cm 〕；? 長期膳食高鹽。? 長期過量飲酒〔每日飲白酒 ≥100ml 〔 2兩〕〕；? 男性 ≥55 歲，更年期后的女性；? 高血壓家族史〔一、二級親屬〕。第八十五 頁 ，共九十九 頁 。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達 3級；疑心繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。第八十六 頁 ，共九十九 頁 。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥 23個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反響或合并癥。難治性高血壓第八十七 頁 ，共九十九 頁 。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級醫(yī)院 轉(zhuǎn)回 社區(qū)條件： ? 高血壓的診斷已明確；? 治療方案已確定；? 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第八十八 頁 ，共九十九 頁 。特殊人群高血 壓處 理高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群。應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用適宜的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。單純收縮期高血壓糖尿病 腦血管病冠心病腎病第八十九 頁 ，共九十九 頁 。l對 65歲的單純性收縮期高血壓患者應(yīng)初始用鈣拮抗劑或小劑量利尿劑特殊人群高血 壓處 理—— 單純 收 縮 期高血 壓 患者〔 ISH〕單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓第九十 頁 ，共九十九 頁 。對合并冠心病的高血壓患者應(yīng)首選長效 ACEI 、 β受體阻滯劑及長效CCB （穩(wěn)定性心絞痛）特殊人群高血壓處理—— 冠心病患者冠心病冠心病第九十一 頁 ，共九十九 頁 。l腦血管病常用鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI/ARB。l鈣拮抗劑有利于減少卒中再發(fā)事件特殊人群高血 壓處 理—— 腦 血管病患者腦血管病腦血管病第九十二 頁 ，共九十九 頁 ?！吨改稀范?氫 吡 啶類 CCB可 顯 著減少 腦 卒中二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響， 我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多，均證實其可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。 適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤其對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他 4類藥聯(lián)合應(yīng)用。腦血管病腦血管病第九十三 頁 ，共九十九 頁 。l 糖尿病目標血壓 130/80mmHg，常用 ACEI或 ARB類藥物，多數(shù)需聯(lián)合鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要平穩(wěn)控制血糖。特殊人群高血 壓處 理—— 糖尿病患者糖尿病第九十四 頁 ，共九十九 頁 。l慢性腎病常用 ACEI/ARB，為保證血壓達標，常需聯(lián)用鈣拮抗劑、利尿劑特殊人群高血壓處理—— 慢性腎病患者腎病腎病第九十五 頁 ，共九十九 頁 。高血壓防治的重要理念“ 合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 ”252。 積極倡導(dǎo)健康生活方式252。 樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念252。 高血壓是可以控制的，大多數(shù)患者需要長期治療第九十六 頁 ，共九十九 頁 ?；鶎印采鐓^(qū)、鄉(xiāng)村〕是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治工作的主力軍 …………2024萬人6000萬人 億人城鎮(zhèn)社區(qū)30%大醫(yī)院10%農(nóng)村60%90%的高血壓患者在 社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層醫(yī)生是高血壓防治工作的主力軍第九十七 頁 ，共九十九 頁 。謝謝大家！第九十八 頁 ，共九十九 頁 。內(nèi)容 總結(jié)中國高血 壓 防治指南。全球 710萬人由于血 壓 升高而 過 早死亡〔中國 150萬人〕。肥胖 (中心性肥胖 )。 1991,2024,2024比 較 。國 務(wù) 院關(guān)于醫(yī) 藥衛(wèi) 生體制改革近期重點 實 施方案〔 20242024年〕。臨 床 轉(zhuǎn)歸 與降 壓 幅度有關(guān)〔ＡＬＬＨＡＴ研究〕。 長 期使用可能會影響糖代 謝 、脂 質(zhì) 代 謝 紊亂。對 糖代 謝 和脂 質(zhì) 代 謝 無不良影響。不 穩(wěn) 定型心 絞 痛、急性心梗和心功能不全 時 不用短效 鈣 拮抗劑 。 4)降低血 壓 的同 時 不影響心率、糖代 謝 和脂代 謝第九十九 頁 ，共九十九 頁 。