【正文】 、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有差別。不同聯(lián)合治療試驗(yàn)結(jié)果也有差異。氯沙坦干預(yù)以減少高血壓終點(diǎn)研究（LIFE）隨機(jī)治療伴左室肥厚的高血壓患者，結(jié)果表明氯沙坦177。氫氯噻嗪比阿替洛爾177。氫氯噻嗪組顯著降低復(fù)合心血管事件。北歐心臟結(jié)局研究（ASCOTBPLA）結(jié)果表明氨氯地平177。培哚普利組與阿替洛爾177。氟芐噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗(yàn)結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件。近年來，降壓治療臨床試驗(yàn)主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過對比強(qiáng)化與非強(qiáng)化的血壓管理，尋找一個(gè)最佳的目標(biāo)血壓。另一種類型的試驗(yàn)則選擇高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這些試驗(yàn)通常不考慮入選者在入選時(shí)的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正?；蛞呀?jīng)控制到正常的患者。血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則有上升趨勢。這些試驗(yàn)結(jié)果提示，在達(dá)到140/90 mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實(shí)施方法。我國也獨(dú)立完成了一系列降壓治療臨床試驗(yàn)，并為多個(gè)國際多中心的臨床試驗(yàn)做出貢獻(xiàn)。較早進(jìn)行的中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(yàn)（SystChina）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓治療等臨床試驗(yàn)證實(shí)，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎(chǔ)的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。在此基礎(chǔ)上，非洛地平降低并發(fā)癥研究（FEVER）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組血壓只進(jìn)一步降低了4/2 mmHg，但致死與非致死性腦卒中的發(fā)現(xiàn)降低了27%。進(jìn)一步進(jìn)行FEVER試驗(yàn)事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70mmHg時(shí)，腦卒中，心臟事件和總死亡危險(xiǎn)最低。正在進(jìn)行的我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報(bào)告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達(dá)80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。除了上述降壓治療一級預(yù)防臨床試驗(yàn)，我國還在腦卒中后降壓治療二級預(yù)防臨床試驗(yàn)領(lǐng)域做出了貢獻(xiàn)。我國獨(dú)立完成的腦卒中后降壓治療研究（PATS）是國際上第一個(gè)較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預(yù)防降壓治療臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺（）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%。此后，我國還積極參加了國際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究（PROGRESS），并入選了整個(gè)試驗(yàn)6105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達(dá)帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)28%，培哚普利加吲達(dá)帕胺聯(lián)合降壓效果優(yōu)于單用培哚普利；亞組分析的結(jié)果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的幅度更大；事后分析的結(jié)果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72mmHg仍未見到J型曲線。我國所入選的1520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實(shí)，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，總死亡以及心肌梗死的危險(xiǎn)也呈下降趨勢。我國學(xué)者也積極參加了老老年高血壓治療研究（HYVET）與降壓降糖治療2型糖尿病預(yù)防血管事件的研究（ADVANCE）兩個(gè)重要研究。HYVET研究結(jié)果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年（179。80歲)高血壓患者中進(jìn)行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險(xiǎn)。ADVANCE研究結(jié)果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，降低到了平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件9%。正如上述，高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其它心血管危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，我國進(jìn)行的多種維生素治療試驗(yàn)及有關(guān)葉酸薈萃分析顯示，補(bǔ)充葉酸可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。但補(bǔ)充葉酸對我國高血壓患者腦卒中的預(yù)防作用仍有待進(jìn)行更大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測技術(shù)發(fā)展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測指標(biāo)為主要研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)廣泛開展，針對中間檢測指標(biāo)的亞組分析、事后分析逐年增多。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內(nèi)觀察到明顯變化，對于探討高血壓損傷機(jī)制或降壓治療的保護(hù)機(jī)制具有重要意義，但其檢測技術(shù)往往較復(fù)雜，影響因素比較多，其與心腦血管并發(fā)癥之間的關(guān)系有時(shí)不確定，研究結(jié)果有時(shí)不一致，因此，能否以中間檢測指標(biāo)臨床試驗(yàn)替代以心腦血管并發(fā)癥為研究目標(biāo)的大樣本長期降壓治療臨床試驗(yàn)仍值得進(jìn)一步探討。此外本指南也參考了其他的臨床研究，這些研究結(jié)果同樣提供了一系列證據(jù)。．降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。1) 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。2) 盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天23次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4) 個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。. 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn) 常用降壓藥物(表 81)包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表 9)。此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證，見表10。表 81 常用的各種降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平1硝苯地平103023 緩釋片10202 控釋片30601左旋氨氯地平1非洛地平緩釋片1拉西地平481尼卡地平40802尼群地平206023 貝尼地平481 樂卡地平10201 非二氫吡啶類：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米4012023維拉帕米緩釋片1202401地爾硫卓緩釋片9036012利尿藥 噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 氫氯噻嗪*1 氯噻酮1 吲噠帕胺1 吲噠帕胺緩釋片1 袢利尿藥：血鉀減低 呋噻米20802 保鉀利尿藥：血鉀增高 阿米洛利51012 氨苯蝶啶2510012醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯伊普利同2040５０－２００13１血鉀增高，男性乳房發(fā)育血鉀增高，男性乳房發(fā)育 b阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 比索洛爾1 美托洛爾平片501002 美托洛爾緩釋片1 阿替洛爾12 普萘洛爾309023 倍他洛爾5201 ab 阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾2006002 卡維地洛2 阿羅洛爾102012血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利2530023 依那普利2 貝那普利54012 賴諾普利1 雷米普利1 福辛普利10401 西拉普利1 培哚普利481 咪噠普利1血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦251001 纈沙坦801601 厄貝沙坦1503001 替米沙坦20801 坎地沙坦4321 奧美沙坦20401 a受體阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1161 哌唑嗪11023 特拉唑嗪12012 中樞作用藥物 利血平1鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍 可樂定23低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片1/周皮膚過敏 甲基多巴250100023肝功能損害，免疫失調(diào) 直接血管擴(kuò)張藥 米諾地爾*51001多毛癥 肼屈嗪251002狼瘡綜合征腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 阿利吉侖** 1503001 *歐美國家上市，中國未上市； **中國已批準(zhǔn)注冊。表 82 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉立即12分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5100ug/min IV25分510分頭痛、嘔吐酚妥拉明 IV12分1030分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平510分14小時(shí)心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250500mg/kg IV此后50300ug/kg/min IV 12分1020分低血壓，惡心烏拉地爾1050mg IV624mg/hr5分28小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,515mg/kg/min IV5分30分低血壓，心動過緩二氮嗪200400mg IV累計(jì)不超過600mg1分12小時(shí)血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20100mg IV510分36小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉 每6小時(shí)IV1530分612小時(shí)高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪1020mg IV1040mg IM1020分 IV2030分 IM14小時(shí)46小時(shí)心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮5分30分心動過速、頭痛、惡心、潮紅IV: 靜脈注射； IM:肌肉注射；急癥降壓藥使用詳見各種藥物的說明書。表 9 固定配比復(fù)方制劑主要組分與每片劑量相應(yīng)組分的不良反應(yīng)復(fù)方利血平片（）1～3片2～3消化性潰瘍； 困倦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（）1～2片1消化性潰瘍；頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（）1～2片2～3低血壓；血鉀異常氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/）（氯沙坦鉀100mg/）1片1片11 偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/）1～2片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/）1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/）1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常卡托普利/氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）12片1～2咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常復(fù)方阿米洛利（）1片1血鉀異常，尿酸升高貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/）1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常培哚普利/吲達(dá)帕胺（培哚普利4mg/）1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/）1片1咳嗽，血鉀異常復(fù)方依那普利片（依那普利5mg/）1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常尼群地平/阿替洛爾（尼群地平10m