【正文】 五頁，共一百零一頁。 急性腦出血患者 ? 收縮壓＞ 200mmHg或平均動脈壓＞ 150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每 5分鐘一次 ? 收縮壓＞ 180mmHg或平均動脈壓＞ 130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據者，要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓 ? 沒有疑似顱內壓升高的證據，那么考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓〔平均動脈壓 110mmHg或目標血壓為 160/90mmHg〕，密切觀察病情變化 第七十六頁，共一百零一頁。 高血壓合并冠心病〔目標血壓＜130/80 mmHg 〕 沒 有藥物禁忌癥； 指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應加用 ACEI或 ARB 第七十七頁，共一百零一頁。 高血壓伴心房顫抖 ? 以 RAAS阻斷劑為主 (可降低房顫者心竭住院 ) ? 非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風險為 3%5% ? 高血壓并房顫患者都應進行血栓栓塞的危險評估 : ? 具有血栓栓塞危險，應按指南進行以 INR指導下口服抗凝劑華法令治療 。由于我國人群華法林代謝基因特點 (做相關基因型檢測 )，在初始或調整華法林治療劑量時應特別關注，以保證療效并防止出血不良反響 ? 新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇 ? 低危者最好用華法林，也可用阿司匹林〔遵照相關指南〕 ? 氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較高 第七十八頁，共一百零一頁。 高血壓合并心力衰竭 目標血壓＜ 130/80 mmHg ? 臨床心衰或 LVEF降低者：阻斷 RAAS藥物如 ACEI或 ARB、醛固酮受體阻滯劑〔螺內酯、依普利酮〕，以及交感神經系統(tǒng)阻滯劑及 β B等均可降低病死率和改善預后 ? 心衰患者通常需合用 2種或 3種降壓藥物 ? 在應用利尿劑消除體內過多滯留的液體，使患者處于“干重〞狀態(tài)后， β B加 ACEI或 ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合 ? RAAS阻滯劑和 β B均應從極小劑量起始〔 1/8～ 1/4〕 , 緩慢增加劑量 ,直至到達抗心衰治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量 第七十九頁，共一百零一頁。 高血壓伴腎臟疾病 目標血壓＜ 130/80 mmHg ? 高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選 ACEI或 ARB ? 高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平 3mg/dl，或腎小球濾過率低于 30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥 (如呋塞米 ) ? 終末期腎病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療 第八十頁，共一百零一頁。 高血壓合并糖尿病 目標血壓＜ 130/80 mmHg ? 非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒和中等強度的規(guī)律運動 ? 首先 ACEI或 ARB ? 利尿劑和 B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的患者，慎用利尿劑；反復低血糖發(fā)作的，慎用 B，以免掩蓋低血糖病癥 ? 有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用 受體阻滯劑 第八十一頁，共一百零一頁。 代謝綜合癥 ? 診斷標準 :腰圍，男性 ≥ 90cm, 女性 ≥ 85cm。 BP≥130/85mmHg 或有高血壓病史 。 TG≥。 HDLc mmol/L。 空腹血糖 ≥ mmol/L, 糖負荷 2h血糖 ≥ ,滿足上述 3項者 ? 綜合達標： BP130/80mmHg, 空腹血糖水平 ；TG； HDL；腰圍 90cm(男 )或85cm(女 ) ? 降壓 :推薦 ACEI或 ARB, 也可應用 CCB和保鉀利尿劑，慎用 β B和噻嗪類利尿劑 第八十二頁，共一百零一頁。 外周血管病的降壓治療 ? 輕中度病癥的患者在醫(yī)生指導下進行正規(guī)的運動訓練可明顯增加無間歇性跛行距離 ? 經皮介入及外科手術血運重建是立即緩解 PAD病癥的最有效方法，用于有嚴重病癥而保守治療無效的患者 ? 對重癥患者在降壓時要防止過度降壓 第八十三頁，共一百零一頁。 特殊人群降壓治療 第八十四頁，共一百零一頁。 難治性高血壓 ? 定義：改善生活方式，應用足夠劑量合理的 3種降壓藥物〔包括利尿劑〕后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要 4種藥物才能使血壓達標者 ? 篩查 ：排除假性難治性高血壓、單純性診室〔白大衣〕高血壓 第八十五頁，共一百零一頁。 尋找原因和并存的疾病 ? 藥物相關的原因 ? ▲患者順從性差〔未堅持服藥〕 ? ▲降壓藥物選擇使用不當 (劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理 ) ? 應用拮抗降壓的藥物〔如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等〕 ? ▲未改變不良生活方式或改變失敗〔體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒〕 ? ▲容量負荷過重〔利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全〕 ? ▲伴慢性疼痛和長期焦慮 ? 啟動繼發(fā)性高血壓的篩查 第八十六頁，共一百零一頁。 處理原那么 ? 最好轉高血壓專科治療 ? 多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入 ? 選用適當的聯(lián)合方案： ? ▲ ACEI或 ARB﹢CCB﹢ 噻嗪類利尿劑 ? ▲擴血管藥 +減慢心率藥 +利尿劑 ? ▲效果仍不理想者可再加螺內酯、 β B、 α 受體阻滯劑或交感神經抑制劑〔可樂定〕 ? 調整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案 第八十七頁，共一百零一頁。 高血壓危象 ? 高血壓急癥 (hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高〔超過 180/120mmHg〕，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) ? 高血壓亞急癥〔 hypertensive urgencies〕：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的病癥，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數的患者有服藥順從性不好或治療缺乏 第八十八頁，共一百零一頁。 高血壓急癥 ? 高血壓腦病、顱內出血 (腦出血和蛛網膜下腔出血 )、腦梗死 ? 急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非 ST段抬高和 ST段抬高心肌梗死 )、主動脈夾層動脈瘤 ? 子癇 ? 一局部高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值：妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥 第八十九頁，共一百零一頁。 高血壓急癥的處理 ? 整體評價 ? 進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應的處理 ? 立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害 ? 要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標水平和降壓速度等 第九十頁，共一百零一頁。 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥 第九十一頁，共一百零一頁。 血壓控制的目標 ? 初始階段 (數分鐘到 1h內 ) 平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25% ? 26h內將血壓降至 160／ 100mmHg左右 ? 臨床情況穩(wěn)定，在以后 24— 48h逐步降低血壓到達正常水平 ? 因人而異地制定具體的方案 ? ▲ ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病〔如急性腎小球腎炎、子癇所致等〕，初始目標血壓水平可適當降低 ? ▲主動脈夾層動脈瘤，低至收縮壓 100110mmHg 第九十二頁，共一百零一頁。 高血壓亞急癥的處理 ? 在 2448小時將血壓緩慢降至 160／ 100mmHg ? 23天后門診調整劑量，應用長效制劑控制至最終的靶目標血壓 ? 注意防止對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進行過度治療 ? 靜脈或大劑量口服負荷量降壓藥可產生副作用或低血壓 第九十三頁，共一百零一頁。 圍手術期高血壓的處理 ? 外科手術住院期間 (術前、術中和術后 34天〕伴發(fā)的急性血壓增高〔收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線 20%以上〕 ? 術后高血壓常于術后 1020分鐘，持續(xù) 4小時。如果不及時治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死 ? 超過 180/110 mmHg圍手術高血壓危象 ? 既往有高血壓病史特別是舒張壓超過 110 mmHg者易發(fā)生圍手術期血壓波動 第九十四頁，共一百零一頁。 易發(fā)生高血壓的手術類型 ? 頸動脈 ? 腹部主動脈 ? 外周血管 ? 腹腔和胸腔手術 ? 嚴重高血壓 ? 心臟 ? 大血管〔頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術〕 ? 神經系統(tǒng)的和頭頸部的手術 ? 此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等〔燒傷或頭部創(chuàng)傷〕 第九十五頁，共一百零一頁。 降壓治療的目標 ? 一般降至基線的 10% ? 易出血或嚴重心衰患者可將血壓降更低 ? 需嚴密監(jiān)測患者對治療的反響并及時調整降壓藥物劑量 ? 輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術 ? 3級高血壓應權衡延期手術的利弊再做決定 ? 圍手術期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標是在 3060分鐘內使舒張壓降至 110 mmHg左右，或降低 10%15%，但不超過 25%。如果患者可以耐受， 26小時將血壓降低至 160/100 mm Hg ? 主動脈夾層降壓速度應更快，在 2448小時內將血壓逐漸降至基線水平 ? 應選用那些起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮 第九十六頁，共一百零一頁。 圍手術期高血壓的防治 ? 手術前應繼續(xù)降壓治療，術前數日宜換用長效降壓藥物并在手術當天早晨繼續(xù)服藥 ? 術前 β B可有效減少血壓波動、心肌缺血以及術后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術的死亡率 ? 停用 β B和可樂寧可以引起血壓和心率的反跳 ? 不能口服者可使用靜脈或舌下含服的 β B，也可以使用可樂寧皮膚貼劑 ? 術中血壓驟升應積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等 第九十七頁，共一百零一頁。 基層指南總結 ? 高血壓危害大；降壓治療效果好； ? 提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當前的主要任務； ? 測量血壓，利用各種時機把高血壓檢測出來； ? 診斷評估：根據現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層； ? 治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達標； ? 管理：科學分級管理；重點管理高?；颊? ? 預防教育：易患高血壓人群每 6個月測血壓一次 ? 雙向轉診：維護患者利益，互利合作 ? 考核評估：因地制宜，促進工作 第九十八頁，共一百零一頁。 高血壓防治總體思路 測量血壓 →診斷評估 →治療管理 →血壓達標 標準 條件 標準 目標 國際 因地制宜 平安有效 ＜ 140/90 第九十九頁，共一百零一頁。 第一百頁，共一百零一頁。 內容總結 中國高血壓基層管理指南 〔 2024年基層修訂版〕 紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院。自測血壓值低于診所血壓值。根本要求 ：最低要求完成的檢查。④ 比索洛爾 5mg+氨氯地平 5mg，每日 1次。假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動脈內測壓值 (SBP高 ≥10mmHg或 DBP高 15mmHg〕。心衰患者通常需合用 2種或 3種降壓藥物。噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥 (如呋塞米 )。術后高血壓常于術后 1020分鐘，持續(xù) 4小時 第一百零一頁，共一百零一頁。