【正文】 療性癡呆(如手術(shù)治療)非常重要的檢查手段。利用CT以及MRI神經(jīng)影像可以具體評估腦萎縮的結(jié)構(gòu)形式,特別是AD早期常見的顳葉內(nèi)側(cè)萎縮,以鑒別各種類型的退行性變所致癡呆,并且可以排除神經(jīng)外科病變,包括腫瘤、硬膜下血腫、腦積水等可手術(shù)治療的癡呆,還可以確定并發(fā)的腦血管疾病,以鑒別或輔助診斷VaD。頭顱CT(puted tomography,CT)掃描主要用于顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)改變,難以顯示腦功能情況,不能顯示腦代謝狀態(tài)。CT作為結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查通常用于排除其他可治療性疾病引起的癡呆,如:腫瘤、血腫及腦積水,這些疾病占癡呆總數(shù)1%～10%[176]。CT掃描對VaD診斷輔助作用更為明顯。對于未明確的臨床癡呆患者神經(jīng)影像學(xué)檢查,能幫助發(fā)現(xiàn)可逆性原因所致的癡呆。AD患者頭顱CT可見腦萎縮,分為腦灰質(zhì)及腦白質(zhì)萎縮,前者表現(xiàn)為腦回變窄,腦溝加深、增寬,后者表現(xiàn)為側(cè)腦室擴大,腦室角變鈍。AD患者的腦萎縮改變主要表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)顳葉海馬結(jié)構(gòu),隨病情進(jìn)展,其他部位腦灰質(zhì)和腦白質(zhì)出現(xiàn)普遍萎縮。顳葉萎縮表現(xiàn)為顳葉腦溝增多、加深,腦回變窄,鞍上池和環(huán)池增寬、側(cè)腦室顳角擴大；腦白質(zhì)萎縮顯示第三腦室和側(cè)腦室體部增寬；腦灰質(zhì)普遍萎縮,可見雙側(cè)大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。Philpot對44例經(jīng)組織病理學(xué)檢測診斷為AD患者,進(jìn)行CT掃描隨訪觀察證實,AD患者有雙側(cè)側(cè)腦室擴大,CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室橫徑1年增大≥3cm,對確定AD診斷有意義[177](Ⅱ級證據(jù)),但CT難以準(zhǔn)確顯示海馬結(jié)構(gòu),診斷癡呆的特異性并不高,臨床主要用于疑似癡呆的篩查。VaD患者頭顱CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)低密度,腔隙狀態(tài)或認(rèn)知相關(guān)區(qū)域梗死灶,以顳葉、頂葉、枕葉、丘腦及基底節(jié)為主。【推薦】CT檢查可用于疑似癡呆患者的篩查,鑒別如外科手術(shù)等可治療疾病和血管性疾病引起的癡呆,推薦在沒有或無條件應(yīng)用顱腦MRI的情況下,CT作為癡呆檢查的手段。(A級推薦)頭顱磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)同CT一樣,在臨床診療中有助于發(fā)現(xiàn)一些適宜外科手術(shù)治療或因血管性疾病導(dǎo)致的可治療性癡呆,也可以根據(jù)腦萎縮的部位對神經(jīng)變性病導(dǎo)致的癡呆進(jìn)行分類診斷。頭顱MRI對癡呆診斷的敏感性及特異性遠(yuǎn)高于CT,而且MRI還可對腦萎縮作定量分析。 阿爾茨海默病應(yīng)用MRI有助于阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)患者的診斷及鑒別診斷。AD的MRI診斷包括結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查和功能影像學(xué)檢查,MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)較CT清晰,結(jié)合分析顱腦橫斷、冠狀位和矢狀位像,能更準(zhǔn)確顯示AD患者的腦萎縮改變。AD患者的MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查主要針對腦萎縮進(jìn)行測量,有目測、線性和體積測量三種方法。目測及線性測量具有簡單、易行、快速的優(yōu)點,體積測量方法更為準(zhǔn)確。國內(nèi)外大量研究表明,內(nèi)嗅皮質(zhì)、后扣帶回、海馬萎縮與AD發(fā)病相關(guān),并在AD早期即有不同程度改變。MRI內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量可有效區(qū)分輕度AD與認(rèn)知正常的老年人。在內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量指標(biāo)中,以海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)最為重要[178],有研究發(fā)現(xiàn)AD最早病變發(fā)生于內(nèi)嗅皮質(zhì),然后才累及海馬,海馬萎縮被認(rèn)為是AD患者早期特異性標(biāo)志。67%～100%輕度AD患者有海馬萎縮,其對輕中度AD診斷的敏感性及特異性為85%和88%[179，180](I級證據(jù))。海馬測量有很多方法,其中包括：①目測法主要通過MRI冠狀位,對萎縮海馬進(jìn)行定性分級(從正常到嚴(yán)重萎縮共分為0～4級)[181]。②線性測量腦萎縮的指標(biāo)有:最小顳中葉厚度、雙額指數(shù)和海馬,通過測量顳角寬度、左側(cè)海馬頭高度顯示海馬的萎縮。③體積測量可測量整個顳葉、海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積[182]。癡呆患者不伴有MRI上內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮應(yīng)警惕路易體癡呆(dementia with Lewy bodies,DIB)[183]。MRI功能影像學(xué)(functional MRI, fMRI)檢查用于研究腦生理功能。研究顯示AD患者顳頂葉的相對血容量顯著降低,其敏感性及特異性與SPECT和PET大致相當(dāng)。AD患者進(jìn)行命名和字母流暢性測試時下顳葉激活減低,完成視覺搜索任務(wù)時頂葉激活減少,伴前扣帶回和額葉功能不良,AD患者的海馬與視覺皮質(zhì)功能聯(lián)系降低[184]。MR波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)能研究活體特定區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)。應(yīng)用MRS檢測AD患者顳頂葉代謝,顯示乙酰天門冬氨酸(NAA)水平下降,提示神經(jīng)元變性或缺失,肌醇(MI)水平升高可能與膠質(zhì)增生有關(guān)。其他類型的癡呆顳頂部NAA水平下降,MI水平正常。此外,AD患者的NAA與膽堿的比值顯著變小。AD患者的肌酶(Cr)和膽堿(Cho)研究顯示,AD患者M(jìn)I/Cr及Cho /Cr比值升高推測與神經(jīng)炎性斑造成星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生活動有關(guān),但上述結(jié)果正常人群也會有此改變,其特異性差,診斷及鑒別價值有待進(jìn)一步研究[185](Ⅱ級證據(jù))。額顳葉癡呆(frontotemporal dementia, FTD)MRI上主要表現(xiàn)為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮,一般雙側(cè)對稱,但Pick病可以不對稱,通常為左側(cè)優(yōu)勢半球萎縮明顯,患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累。萎縮表現(xiàn)腦回變窄,兩側(cè)側(cè)腦室前角和顳角擴大,其中呈氣球樣擴大是該病的影像學(xué)特征,錐體外系神經(jīng)核(尤其是豆?fàn)詈?、島葉皮質(zhì)和前胼胝體常受累,MRI T2加權(quán)像可顯示受累腦皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)高信號有助于診斷FTD(I級證據(jù))[l86]。進(jìn)行性核上性麻痹(progressive superanuclear palsy, PSP)的MRI顯示中腦和第三腦室周圍區(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學(xué)改變,軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細(xì)的鳥嘴,稱鳥嘴征,如其厚度14mm時對診斷PSP有意義(I級證據(jù))[l87]。血管性癡呆(vascular dementia, VaD)診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDSAIREN和ADDTC中,腦影像改變均是診斷VaD的一個必需條件。依據(jù)NINDSAIREN診斷標(biāo)準(zhǔn),沒有腦影像依據(jù),最多能診斷“可能VaD”。在ADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn)中,則明確強調(diào)了哪些血管分布區(qū)腦血管病灶是與VaD相關(guān),包括在前循環(huán)或后循環(huán)雙側(cè)基底節(jié)梗死、分水嶺區(qū)梗死等。因此,CT或MRI是診斷VaD的必要檢查,MRI較CT敏感性及特異性強,尤其對皮質(zhì)下腦血管病損害分辨率好且可鑒別AD及VaD。VaD的影像學(xué)改變包括腦血管病變及相關(guān)的腦萎縮。其中與認(rèn)知功能領(lǐng)域相關(guān)的腦血管病主要有大血管及小血管損害,大血管病變主要累及優(yōu)勢半球的大血管病變/雙側(cè)半球的大血管病變,如:大腦前動脈(ACA)支配區(qū)的額葉,大腦后動脈(PCA)區(qū)域的丘腦、顳內(nèi)側(cè)葉下部,大腦中動脈(MCA)支配區(qū)的顳頂、顳枕和(或)角回,分水嶺區(qū)域的雙側(cè)前(額顳)、后(顳頂枕)和(或)深部和MCA皮質(zhì)支。小血管病變主要包括腔隙狀態(tài)、雙側(cè)丘腦小梗死灶及廣泛腦白質(zhì)病變,腔隙狀態(tài)是指基底節(jié)/額顳頂白質(zhì)多發(fā)梗死(基底節(jié)≥2個,前白質(zhì)≥2個),廣泛腦室周圍白質(zhì)病變是指腦白質(zhì)病變累及所有腦白質(zhì)體積的25%以上。依據(jù)血管癡呆的NINDSAIREN診斷標(biāo)準(zhǔn),通過影像學(xué)特點診斷VaD可靠性為40%～60%(I級證據(jù))[188]。【推薦】對疑似癡呆患者盡可能進(jìn)行結(jié)構(gòu)影像檢查。應(yīng)用MRI(T1，T2和FLAIR像)檢查能增加診斷及鑒別診斷的特異性,對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預(yù)后及藥物療效。(A級推薦)功能性MRI,磁共振光譜學(xué)目前尚不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查,但臨床上對診斷及鑒別有參考價值。(B級推薦)(彭丹濤) PET和SPECT PET正電子發(fā)射斷層顯像(PET)屬于功能影像學(xué),通過無創(chuàng)性探測生理性放射核素在機體內(nèi)的分布,可用于檢測癡呆患者腦血流、葡萄糖代謝的改變,以及多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白、5HT受體、乙酰膽堿酯酶、β淀粉樣蛋白等在腦內(nèi)的活性。2deoxy2[18]fluoroDglucose(18FFDG)是目前最常用于探測人體內(nèi)葡萄糖代謝的示蹤劑,18FFDG PET腦顯像現(xiàn)已應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙和癡呆患者的臨床檢測。研究顯示,80%以上輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)患者可出現(xiàn)扣帶回后部及顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)低代謝；部分患者葡萄糖代謝異常具有雙側(cè)不對稱性,尤其見于單個非記憶認(rèn)知領(lǐng)域MCI(singlenonmemorydomain MCIX)(占55%),其次是遺忘型MCI(amnesic MCI)及多個認(rèn)知領(lǐng)域MCI(multiplecognitivedomains MCI),分別為27%和23%[189]。頂、顳葉皮質(zhì)和扣帶回后部皮質(zhì)葡萄糖代謝降低是18FFDG PET診斷AD較為特征性的影像學(xué)改變,在疾病的早期可表現(xiàn)為兩側(cè)不對稱性；隨著疾病的進(jìn)展則多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性頂顳葉和扣帶回后部皮質(zhì)的代謝異常,而且可累及額葉,腦代謝異常程度與患者臨床嚴(yán)重程度相關(guān)；基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干、皮質(zhì)感覺和運動區(qū)常不受累[190]。18FFDG PET用于檢查癡呆和認(rèn)知功能障礙患者的價值主要體現(xiàn)在以下四個方面：①用于Alzheimer病的早期診斷,提高癡呆診斷的準(zhǔn)確率。一項對395例很可能AD和110例正常對照的研究發(fā)現(xiàn),18FFDG PET用于診斷輕～中度AD的敏感性和特異性均為93%,診斷極輕度很可能AD的敏感性和特異性分別為84%和93%[191](Ⅱ級證據(jù))。Silvern1ann DHS萃分析顯示，18FFDP PET用于診斷病理確診的AD的敏感性和特異性分別為94%、73%[192](Ⅱ級證據(jù))。由于研究中使用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及病例篩選的偏倚,PET的敏感性和特異性報道有差異。但一項涉及9項研究的薈萃分析顯示,PET診斷AD的敏感性和特異性均為86%[193](I級證據(jù))。②用于Alzheimer病與其他類型癡呆的鑒別診斷, 18FFDG PET腦代謝異常與NINCDSADRDA臨床診斷“很可能Alzheimer病”的符合率高。18FFDG PET腦掃描顯示不同類型癡呆腦內(nèi)代謝異常的區(qū)域不同(見表11),這是各種類型癡呆間鑒別的重要依據(jù)[194～197]。Salmon E等[198]報道18FFDG PET用于Alzheimer病和其他類型癡呆的鑒別有較高的敏感性(94%),中度特異性(68%)和陽性預(yù)測值(65%)(Ⅱ級證據(jù))。③在一定程度上能預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆的轉(zhuǎn)換率,及判斷癡呆預(yù)后。大腦葡萄糖代謝降低預(yù)示輕度認(rèn)知功能障礙的病情惡化[199]。Silverman等對167例MMSE低于24分的病例行PET檢查后隨訪10年發(fā)現(xiàn),PET檢查異常組有94%患者出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化,而陰性組僅25%出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化[200]。④指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)18FFDG PET檢查顯示代謝異常與Alzheimer病符合時,可作為開始膽堿酯酶抑制劑治療的一個指征； 18FFDG PET還可用于抗癡呆新藥療效判斷的指標(biāo)。表11各類型癡呆及其他疾病18FFDG PET腦代謝異常類型[194]癡呆(疾病)類型18FFDG PET腦掃描顯示代謝異常的腦區(qū)阿爾茨海默病顳頂葉和扣帶回皮質(zhì)代謝異常較早受累；楔前葉和額葉外側(cè)皮質(zhì)亦可受累路易體癡呆與AD的18FFDG PET異常區(qū)域類似；初級視覺皮質(zhì)受累；小腦可能受累額顳葉癡呆額葉內(nèi)側(cè)、額葉外側(cè)、顳葉受累血管性癡呆皮質(zhì)、皮質(zhì)下和小腦等部位出現(xiàn)斑片狀低代謝和低灌注區(qū)域,與結(jié)構(gòu)影像學(xué)異常病變部位相吻合抑郁癥全腦低代謝,有時有額葉代謝增強表現(xiàn)帕金森病皮質(zhì)代謝異常區(qū)域與DLB類似；累及初級視覺皮質(zhì)；代謝異常區(qū)多不累及顳葉內(nèi)側(cè)β淀粉樣蛋白(Aβ)的PET顯像是近年來迅速發(fā)展起來的特異性診斷Alzheimer病的成像技術(shù)。[(11)C] Pittsburgh Compound B(11CPIB)是由美國匹茲堡大學(xué)KlunK WE等發(fā)現(xiàn)的Aβ沉積斑顯影劑,當(dāng)11CPIB注入人體后能迅速透過血腦屏障,與大腦內(nèi)異常沉積的Aβ特異性結(jié)合,并為PET檢查所顯像,被稱為活體病理顯像。Klunk WE等[201]用11CPIB PET研究顯示,與對照組相比,AD患者額葉、頂葉、顳葉、部分枕葉和紋狀體PIB攝取明顯增加,與腦內(nèi)已知可能含有Aβ區(qū)域一致；而在腦橋、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)等已知不含有Aβ的區(qū)域,PIB的攝取與對照組相同。Edison P等[202]對AD患者行神經(jīng)心理量表測定、11CPIB PET和FDG PET檢查,其結(jié)果顯示11CPIB PET顯像與腦代謝率和認(rèn)知功能評分間具有良好的相關(guān)性。一項關(guān)于AD和FTD的小樣本臨床研究證實,7例AD患者11CPIB PET腦顯像全部陽性,4例11CPIB PET腦顯像陽性的FTD患者中2例最后證實為AD,11CPIB PET腦顯像有助于AD與FTD的鑒別[203]( Ⅲ級證據(jù))。2(1{6[(2[F18]fluoroethy）（methyl）amino]2naphthyl}ethylidene)malononi trile(18FFDDNP)能與Aβ和神經(jīng)纖維纏結(jié)相結(jié)合,可作為診斷Alzheimer病的另一種特異性新型分子探針。Small GW等[204]對25例AD患者、28例MCI患者和30例對照組進(jìn)行FDDNP PET研究顯示,對照組顳葉、頂葉、扣帶回后部及額葉的FDDNP攝取明顯低于MCI患者,而MCI患者的攝取又明顯低于AD患者。11CPIB和l8FFDDNP PET成像能反映活體人腦內(nèi)Aβ和神經(jīng)纖維纏結(jié)的改變,使AD分子病理學(xué)診斷成為可能(Ⅱ級證據(jù))。 SPECT單光子發(fā)射計算機斷層攝影(SPECT)能夠評估腦的血流灌注,常用的示蹤劑為親脂性的99Tc六甲基丙烯胺肟(Technetium99labelled hexamethyl propylene amine oxime,99TcHMPAO)。AD患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性顳頂葉血流灌注減低。Jagust等[205]對70例經(jīng)尸檢病理證實AD研究結(jié)果顯示,SPECT診斷AD的敏感性和特異性分別為63%和93%(Ⅱ級證據(jù))。對MCI患者5年隨訪