【正文】 re )， 或 曾發(fā)生骨折病人進(jìn)行治療 ? 一線用藥：阿侖膦酸鈉 或 HRT ? 其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素 ? 對(duì)于低骨量病人 (TScore在 ) 進(jìn)行預(yù)防 ? ? 一線用藥： HRT ? ? 假設(shè)病人 65歲并有 ≥ 1 項(xiàng)骨折的危險(xiǎn)因素 * ? 阿侖膦酸鈉 ? 周期性羥乙膦酸鈉 ? Raloxifene HRT= Hormonereplacement therapy *Thin body build, high bone turnover, maternal history of hip fracture, or Tscore to 第一百四十七頁，共一百八十八頁。 骨質(zhì)疏松治療方案 ? 治療原那么：系統(tǒng)性，個(gè)體化 ? Frost： ADFR protocol ? A:Activate，激活；沖擊并激活骨，產(chǎn)生骨重建；甲狀腺素， PTH ， 1,25(OH)2D3 (1W) ? D:Depress，抑制；抑制骨吸收；降鈣素，雙磷酸鹽 (1M) ? F:Free，停藥；釋放骨形成 ?！?23M〕 ? R:Repeat，重復(fù)；反復(fù)重復(fù)，增加骨量 〔 36M〕 ? 口號(hào)： 第一百四十八頁，共一百八十八頁。 149 我的腰酸背痛好嚴(yán)重，是不是骨質(zhì)疏松呀？ ? 骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折 ,不然不會(huì)有疼痛病癥。 第一百四十九頁，共一百八十八頁。 ：雌激素加上黃體素，可以預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松癥。如果沒有子宮，那么不需要黃體素。 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松療效佳 缺點(diǎn)：有導(dǎo)致子宮腫瘤的可能 ，如阿倫膦酸鈉：抑制破骨細(xì)胞的作用。 用法：口服 每日早餐前至少 30分鐘空腹用 200ml溫開水送服，一次 10mg，一日 1次。 治 療 第一百五十頁，共一百八十八頁。 股骨頭無菌性壞死 ? 哪些股骨頭壞死該做手術(shù)？ ? 哪些該換關(guān)節(jié)？ 151 第一百五十一頁，共一百八十八頁。 152 ? 創(chuàng)傷性〔股骨頸骨折多發(fā)〕 ? 非創(chuàng)傷性〔激素和酒精引起〕 ? 特發(fā)性〔原因不明〕 病因與分類 第一百五十二頁，共一百八十八頁。 153 流行病學(xué)資料 ? 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì) ? 主要原因 ? 髖部創(chuàng)傷患者增加 ? 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 ? 酗酒人數(shù)不斷上升 第一百五十三頁，共一百八十八頁。 發(fā) 病 機(jī) 制 ? 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚 ? 血管內(nèi)凝血學(xué)說 ? 脂肪代謝紊亂學(xué)說 ? 遺傳易感性 ? 多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血 — 發(fā)生壞死 第一百五十四頁，共一百八十八頁。 155 病 理 組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生 壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 〔 72小時(shí)〕 骨陷窩空虛〔 2周〕 骨小梁壞死〔 4周〕 關(guān)節(jié)軟骨無改變 第一百五十五頁，共一百八十八頁。 156 ? 修復(fù)期 ? 早期為炎癥反響骨髓充血，出血去除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入 ? 骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始 六、病 理 第一百五十六頁，共一百八十八頁。 157 病 理 ? 畸形期： ? 修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限〔１０～１５ mm〕。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。 第一百五十七頁，共一百八十八頁。 典型股骨頭壞死病理學(xué)改變 關(guān)節(jié)軟骨 硬化帶 肉芽帶 軟骨下壞死 正常骨小梁 第一百五十八頁，共一百八十八頁。 159 10月 21月 男 27歲 酒精 塌陷 骨性關(guān)節(jié)炎 第一百五十九頁，共一百八十八頁。 160 女 19歲 傷 后 8月后 骨折愈合 14月后 頭壞死 2年后 壞死晚期 MRI 第一百六十頁，共一百八十八頁。 第一百六十一頁，共一百八十八頁。 162 七、分期分型 ?理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、階段 ? 部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后 ?Marcus〔 Florida體系〕分期 ?Ficat分期〔 1980〕 ?Steinberg分期〔 1984〕 ?ARCO分期〔 1992〕 第一百六十二頁，共一百八十八頁。 ?ARCO分期根本一致 ?核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度 ? 有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇 ? 有利于判斷預(yù)后 第一百六十三頁，共一百八十八頁。 0 期 活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常 1 期 骨掃描或 /和磁共振陽性 A 磁共振股骨頭病變范圍 15% B 股骨頭病變范圍 1530% C 股骨頭病變范圍 30% 第一百六十四頁，共一百八十八頁。 2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與 CT沒有 塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化 A 磁共振股骨頭病變范圍 15% B磁共振股骨頭病變范圍 1530% C 磁共振股骨頭病變范圍 30% 第一百六十五頁，共一百八十八頁。 第一百六十六頁，共一百八十八頁。 第一百六十七頁，共一百八十八頁。 3期 正側(cè)位照片上出現(xiàn) 新月征 A 新月征長度 15% 關(guān)節(jié)面或塌陷小于 or 2mm B 新月征長度 占關(guān)節(jié)面長度 1530% 或塌陷 24mm C 新月征長度 30%關(guān)節(jié)面長度或塌陷 4mm 第一百六十八頁，共一百八十八頁。 第一百六十九頁，共一百八十八頁。 第一百七十頁，共一百八十八頁。 4期 關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺 第一百七十一頁，共一百八十八頁。 第一百七十二頁，共一百八十八頁。 173 診 斷 ? X線診斷 ? 核磁共振〔 MRI〕診斷 ? 同位素骨掃描〔 ECT〕診斷 ? CT診斷 ? 骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影 ? 髓芯活檢 第一百七十三頁，共一百八十八頁。 174 X 線 診 斷 ? 最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段 ? 反映壞死范圍、部位、塌陷程度 ? 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 ? 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度 ? 反映頭臼增生 診 斷 第一百七十四頁，共一百八十八頁。 175 壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定 第一百七十五頁，共一百八十八頁。 176 ? 動(dòng)態(tài) X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì) ? 鑒別診斷不可缺少 ? 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段 ? 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺 點(diǎn) ? 對(duì)早期壞死敏感性差 ? 難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài) 診 斷 第一百七十六頁，共一百八十八頁。 177 正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 第一百七十七頁，共一百八十八頁。 178 MRI、 CT、 ECT的診斷價(jià)值 MRI 對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響 CT 對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷 ECT 對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低〔單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀〕 診 斷 第一百七十八頁，共一百八十八頁。 179 雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè) X片陰性， MRI陽性 第一百七十九頁，共一百八十八頁。 180 女 40歲 術(shù)后 1年拔釘前 拔釘后 10月 ECT 頭外上方冷區(qū) 10月 MRI 第一百八十頁，共一百八十八頁。 181 問題 診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？ 第一百八十一頁，共一百八十八頁。 182 手術(shù)治療 ? 微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨 /鉭棒支撐〔 0期及 1期〕 ? 經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過 4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)〔 3期〕 ? 全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎〔 4期及局部 3期〕 第一百八十二頁，共一百八十八頁。 183 第一百八十三頁，共一百八十八頁。 第一百八十四頁，共一百八十八頁。 第一百八十五頁，共一百八十八頁。 4期病例一定要換髖嗎？ 186 第一百八十六頁，共一百八十八頁。 187 希望這些介紹能對(duì)大 家提供些許幫助 Thanks for attention!! 第一百八十七頁，共一百八十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 骨科常見問題?；颊咴诩珉喂瞧矫嬷鲃?dòng)上舉上肢到達(dá)最大上舉后，自然放下。如果患者在上舉 60176。120176。時(shí)感到疼痛為陽性，提示撞擊或肩袖撕裂。患者肘關(guān)節(jié)屈曲 90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展 20度。早上起床的那一剎那感覺脖子肌肉都緊縮起來。 臨床證據(jù)者。當(dāng)天氣變化前或變化中關(guān)節(jié)易有不適感。雌激素缺乏〔絕經(jīng)期〕雄激素減少降鈣素缺乏。飲食缺乏 Vit D缺乏日曬。 187 第一百八十八頁，共一百八十八頁。