【正文】 行性加重。 ? CT檢查可確診。 第七十三頁，共九十一頁。 四〕、治療和預(yù)后 ? 急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù) CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜去除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。假設(shè)術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。 ? 慢性硬膜下血腫有臨床病癥者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，可采取鉆孔引流術(shù) 急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。 ? 慢性硬膜下血腫預(yù)后好。 第七十四頁，共九十一頁。 腦內(nèi)血腫 第七十五頁，共九十一頁。 腦室內(nèi)血腫 第七十六頁，共九十一頁。 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 ? 首次 CT檢查時無血腫，而在以后的 CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，該血腫稱～。 第七十七頁，共九十一頁。 顱內(nèi)血腫手術(shù)指征： ? 1意識障礙程度逐漸加重。 ? 2ICP，進行性升高。 ? 3CT血腫較大，幕上 40ml，幕下10ml，或血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位1cm，腦室受壓 .。 ? 4有局灶性腦損害體征。 ? 5非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。 第七十八頁，共九十一頁。 ? 1無意識障礙或 ICP增高病癥，或有明顯好轉(zhuǎn)。 ? 2無局灶性腦損害體癥。 ? 3CT血腫不大〔幕上 40ml，幕下 10ml)，中線無移位 ，無腦室腦池受壓。 ? 4ICP監(jiān)測，壓力 。 顱內(nèi)血腫非手術(shù)指征 第七十九頁，共九十一頁。 開放性腦損傷 第八十頁，共九十一頁。 ? 五個階段 ? 1意識清楚 ? 2意識模糊：最早、最輕的意識障礙，對外界反響能力降低，語言與各種能力降低，可有冷淡、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙。 ? 3淺昏迷：無語言反響，對痛覺尚敏感，壓眶有防御動作。 ? 4昏迷：痛覺反響遲鈍，隨意動作已完全喪失，瞳孔反響、角膜反射存在。 ? 5深昏迷：對痛覺刺激反響完全消失，反射均消失，生命體征紊亂。 意識障礙 第八十一頁，共九十一頁。 腦 損 傷的分級 ? 按傷情輕重分級 ? 1輕型 (Ⅰ 級 )：腦震蕩：有或無顱骨骨折，昏迷 20分鐘，輕度頭痛、頭暈 NS和 CSF陰性。 ? 2中型 (Ⅱ 級 ) : 輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷在 6h以內(nèi)，有輕度的 NS陽性體征，輕度生命體征改變。 ? 3重型 (Ⅲ 級 ):廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷 6h，意識障礙進行性加重，有明顯 NS體征和生命體征紊亂。 第八十二頁，共九十一頁。 第七節(jié) 并發(fā)癥 ? 一、腦脊液鼻漏和耳漏 ? 一〕發(fā)生機制：由于顱底硬腦膜與顱骨粘連緊密，顱底骨折時往往同時伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，CSF通過鼻竇、巖骨的內(nèi)耳，經(jīng)鼻、耳流出。 ? 臨床上常見的部位：額竇、篩竇或蝶竇骨折。 ? 二〕臨床表現(xiàn)： CSF漏 ? 顱底骨折 ? 顱內(nèi)低壓 ? 顱內(nèi)感染 第八十三頁，共九十一頁。 三〕診斷 ? 首先確定漏液的性質(zhì)： ①將漏液滴于吸墨紙或干紗布上，假設(shè)出現(xiàn)一圈水印，標(biāo)明含CSF；②將漏液作 CSF生化檢查，觀察糖及氯化物含量。 ? 其次確定漏液的部位： ① X線和 CT可發(fā)現(xiàn)顱底骨折位置。 ②放射性同位素腦池造影或造影劑腦池造影 CT掃描 第八十四頁，共九十一頁。 四〕治療 ? 非手術(shù)治療：不要堵塞、沖洗，不要腰穿，取頭高位，防止用力咳嗽，打噴嚏和鼻涕，應(yīng)用抗生素，多在 1～ 2周自愈。 ? 手術(shù)治療：漏液超過 4周或有顱內(nèi)感染跡象者 ? ⑴ CSF鼻漏修補術(shù)：多來自額竇、篩竇，可開顱經(jīng)硬腦膜內(nèi)或外找到漏口，用帽狀腱膜、骨膜、顳肌筋膜等 +生物膠粘合；蝶竇骨折可經(jīng)鼻腔用脂肪或肌肉填塞。 ? ⑵ CSF耳漏修補術(shù)：可經(jīng)顳枕部開顱探查顱中顱窩、經(jīng)乳突部探查顱后窩。 第八十五頁，共九十一頁。 二、 視神經(jīng)損傷 ? 發(fā)生率占 %~4%。 ? 發(fā)生機制：主要為前額部受傷，致顱前窩、或顱中窩骨折。 ? ①蝶骨小翼或眶頂骨折累及視神經(jīng)管，挫傷、撕裂、壓迫、切斷視神經(jīng)。 ? ②受傷瞬間，眼球后極與視神經(jīng)之間發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，視神經(jīng)前端撕傷。 ? ③蝶骨骨折傷及視神經(jīng)顱內(nèi)段或視交叉神經(jīng)。 ? ④視神經(jīng)供給血管受損、水腫導(dǎo)致繼發(fā)性損害。 第八十六頁，共九十一頁。 臨床表現(xiàn)和診斷 ? 直接損傷者：傷后即出現(xiàn)一側(cè)視力減退或失明。直接光反射消失、間接存在。 ? 視交叉受累：雙顳側(cè)偏盲。 ? 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。 X線或 CT薄層掃描可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管或顱前、中窩骨折。 MRI可顯示視神經(jīng)受損的部位。視覺誘發(fā)電位可顯示損傷的部位和程度。 第八十七頁，共九十一頁。 治療： ? 視神經(jīng)受損嚴(yán)重或已斷裂，手術(shù)無效。 ? 局部損傷或繼發(fā)性損害可藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥、擴血管藥等如低分子右旋糖酐 +丹參。 ? 手術(shù)適合于①視力局部喪失并進行行加重；②視力損害因血腫或骨片壓迫或水腫所致。應(yīng)一周內(nèi)手術(shù)。 第八十八頁，共九十一頁。 ? 實際上臨床上這類病人往往合并嚴(yán)重的腦挫裂傷，傷勢重、昏迷、查體不合作，早期難以發(fā)現(xiàn)視力改變，但清醒后發(fā)現(xiàn)往往錯過手術(shù)時機，而造成失明。 ? 因此查體應(yīng)細致，假設(shè)發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，直接光反射消失，間接存在。應(yīng)高度疑心視 N損傷。 ? 應(yīng)與動眼 N損傷鑒別。動眼神經(jīng)直接、間接光反射均消失。 ? 局部病人早期由于視 N挫傷、水腫而致視力下降，1～ 2后水腫減退后視力可慢慢恢復(fù)。 第八十九頁，共九十一頁。 本章重點 ? 顱底骨折的診斷與治療原那么 ? 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) ? 急性硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)及處理原那么 ? 腦外傷的處理原那么〔分級方法、一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測、治療方法〕 第九十頁，共九十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 第三十章 顱腦損傷 Craniocerebral injury。③假設(shè)皮瓣挫傷重或污染重，游離植皮。嘔吐與嘔吐中樞受 CSF沖擊、 SAH刺激腦膜或前庭神經(jīng)有關(guān)。幕上 20ml以上，幕下 10ml以上 —ICP增高。多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，病情較重〔比硬膜外血腫重〕。 1好發(fā)于 50歲以上的老人，僅有輕微外傷或無外傷史。切開硬膜去除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力 第九十一頁，共九十一頁。